傅雯婷 葛赟 邰晨輝 陳昊洋

(1南通市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226000；2南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

心臟植入裝置是用于某些心律失常治療與監(jiān)測(cè)的臨床治療技術(shù)，包括心臟再同步化治療器械、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、永久性心臟起搏器等〔1〕。隨著現(xiàn)代電子技術(shù)的不斷創(chuàng)新與心臟植入裝置術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)寬，心臟植入裝置術(shù)植入量逐年遞增，但隨之而來(lái)的感染率也呈逐年攀升趨勢(shì)〔2〕。Voigt等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，自1996～2003年期間美國(guó)心臟植入裝置量增加幅度約為50%，而同期因心臟植入裝置感染的患者增加了3.1倍。心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染不僅會(huì)加重患者病情，增加不良預(yù)后發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)提高死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高〔4〕。目前，國(guó)內(nèi)與心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究報(bào)道較多見(jiàn)，心臟植入裝置數(shù)量、患者年齡、合并諸多基礎(chǔ)疾病等均被證實(shí)是誘發(fā)術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素，這些已被證實(shí)的因素被稱作基礎(chǔ)因素。但感染的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)不止這些。本研究回顧分析近幾年接受心臟植入裝置術(shù)老年患者臨床資料，觀察患者術(shù)后感染發(fā)生情況，討論其可能的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 分層整群抽樣，回顧分析南通市第一人民醫(yī)院2012年1月至2018年11月心血管內(nèi)科住院治療201例接受心臟植入裝置老年患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②心臟植入裝置術(shù)前30 min及術(shù)后48 h均給予抗生素預(yù)防應(yīng)用；③植入術(shù)前30 min均使用紫外燈消毒；④植入術(shù)中均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作；⑤每個(gè)心臟植入裝置者均接受2次以上血培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟植入裝置術(shù)前確認(rèn)合并其他感染性疾病者；②自身心臟等重要臟器嚴(yán)重衰竭或功能進(jìn)行性減退者；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。本研究實(shí)施均遵循醫(yī)院倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。

1.2一般情況收集 仔細(xì)閱覽患者病例資料，設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷記錄表，包括患者性別、年齡、體重、合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間用藥情況等，同時(shí)記錄患者心臟植入裝置相關(guān)情況，包括心臟植入裝置類型、導(dǎo)線數(shù)量、心臟植入裝置更換次數(shù)、心臟植入裝置末次感染發(fā)生時(shí)間等；同時(shí)記錄已經(jīng)發(fā)生感染者在感染后接受的處理方法與策略，包括抗生素藥物治療情況、分泌物培養(yǎng)、血標(biāo)本培養(yǎng)、導(dǎo)線培養(yǎng)、電極離斷、清創(chuàng)引流等。

1.3感染情況 (1)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟植入裝置術(shù)后感染診斷符合中華生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)2013年制定的《心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專家共識(shí)2013》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)線或組織培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽(yáng)性；②局部囊袋出現(xiàn)滲液、竇道、膿腫等炎癥表現(xiàn)，伴或不伴C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞升高、發(fā)熱等全身感染征象，或血培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽(yáng)性者；③經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示導(dǎo)線或瓣膜有贅生物；④反復(fù)發(fā)生肺栓塞，提示存在心臟植入裝置感染需要將導(dǎo)線拔除。符合上述項(xiàng)目中至少1項(xiàng)即確診為感染。(2)感染時(shí)間界定：將已經(jīng)發(fā)生感染的患者，根據(jù)其感染發(fā)生時(shí)間可分為早期感染：<1個(gè)月；中期感染：1～12個(gè)月；延遲感染：13～24個(gè)月；遠(yuǎn)期感染：>24個(gè)月。

1.4感染處理 全部老年心臟植入裝置術(shù)患者在入院后需要即刻接受分泌物與血培養(yǎng)，并在24 h內(nèi)靜脈使用去甲萬(wàn)古霉素等革蘭陽(yáng)性菌抗生素預(yù)防性抗感染，感染者應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果與藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素的應(yīng)用進(jìn)行調(diào)整，完善胸部X攝片、經(jīng)食道心臟超聲、超聲心動(dòng)圖、C反應(yīng)蛋白等檢查，進(jìn)一步確定患者患病情況，判斷患者的感染是否擴(kuò)散。若患者發(fā)熱應(yīng)控制體溫，并依據(jù)患者感染程度制定防治策略：(1)局部清創(chuàng)引流(心臟植入裝置完全保留)若患者以起搏器囊袋淺表感染為主要表現(xiàn)，且未累及電極導(dǎo)線或心臟裝置，或囊袋局部有膿腫，但感染處于早期，感染范圍局限，無(wú)感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等全身性感染表現(xiàn)出現(xiàn)，此時(shí)僅需為患者實(shí)施局部清創(chuàng)引流。(2)移除脈沖發(fā)生器結(jié)合電極離斷術(shù)(心臟植入裝置部分保留)：臨床表現(xiàn)為破潰、囊袋膿腫的囊袋感染，累及電極導(dǎo)線或心臟裝置，伴或不伴敗血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)者，或既往多次接受清創(chuàng)引流未痊愈者，與家屬充分溝通。針對(duì)拒絕拔除導(dǎo)線者，可移除脈沖發(fā)生器并結(jié)合電極離斷術(shù)實(shí)施姑息治療。(3)移除脈沖發(fā)生器結(jié)合經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除術(shù)(心臟植入裝置完全移除)：全部心臟植入裝置術(shù)后感染者均符合《經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線目前認(rèn)識(shí)和處理建議》〔6〕中Ⅰ類適應(yīng)證。(4)移除脈沖發(fā)生器結(jié)合外科開(kāi)胸導(dǎo)線拔除(心臟植入裝置完全移除)：針對(duì)超聲心動(dòng)圖提示有超過(guò)2 cm贅生物的感染性心內(nèi)膜炎者，或在接受靜脈途徑導(dǎo)線拔除后心臟植入裝置有明顯殘留者，可選擇外科開(kāi)胸手術(shù)將心內(nèi)起搏器電極導(dǎo)線拔除。

1.5觀察指標(biāo) 將201例老年心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染者納為感染組，其他未感染者納為未感染組，對(duì)比兩組一般資料，并將可能的影響因素納入，找出可能導(dǎo)致心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年心臟植入裝置術(shù)后感染情況 201例老年心臟植入裝置患者術(shù)后發(fā)生感染15例(7.46%)，其中男9例，女6例；感染年齡60～90歲，平均(75.25±12.14)歲。15例患者中單純囊袋感染者13例，其他2例均為血行感染。

2.2老年心臟植入裝置術(shù)后感染患者病原體檢測(cè)結(jié)果 15例老年心臟植入裝置術(shù)后感染患者中，14例經(jīng)導(dǎo)線/分泌物/血樣本培養(yǎng)檢出陽(yáng)性，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為93.33%，以金黃色葡萄球菌檢出率最高〔6株(40.00%)〕，其次為表皮葡萄球菌〔3株(20.00%)〕、銅綠假單胞菌〔2株(13.33%)〕、枯草桿菌〔2株(13.33%)〕；真菌、洋蔥伯克霍爾德菌、松鼠葡萄球菌各1株(6.67%)。

2.3單因素分析 心功能不全、合并糖尿病、術(shù)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范、囊袋血腫、心臟植入裝置類型均可能是導(dǎo)致老年心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染的相關(guān)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，對(duì)其賦值后，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，心臟植入裝置術(shù)患者術(shù)前合并心功能不全、糖尿病、術(shù)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范、囊袋血腫、植入CRT/ICD可能是導(dǎo)致老年心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討 論

心臟植入裝置感染是心臟植入裝置術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥〔7〕。近幾年相關(guān)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心臟植入裝置感染增加幅度已經(jīng)遠(yuǎn)高出裝置植入量增加幅度，故感染也是近幾年臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)，如何有效預(yù)防并處理心臟植入裝置后感染極為關(guān)鍵〔8〕。盡管目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)中心展開(kāi)有關(guān)研究，但心臟植入裝置術(shù)后感染可能危險(xiǎn)因素有關(guān)結(jié)論依然備受爭(zhēng)議，且因受研究人群、操作者等諸多因素影響，不同研究得出的具體誘發(fā)機(jī)制也各異，且尚待明確〔9〕。

國(guó)外早期研究已證實(shí)，導(dǎo)致心臟植入裝置術(shù)后感染病原菌多樣，其中有60%～80%屬于葡萄球菌，且以耐甲氧西林菌為主〔10〕。Osmonov等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，心臟植入裝置術(shù)后感染病原菌中有近78%為葡萄球菌，其中占比最高的為金黃色葡萄球菌(56%)。本研究合并感染者感染率較國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相對(duì)較高，這可能與本研究納入人群為老年人有關(guān)。而在經(jīng)導(dǎo)線/分泌物/血培養(yǎng)后，結(jié)果顯示，感染患者檢出病原菌以葡萄球菌檢出為主，金黃色葡萄球菌占比最高，與上述研究所得結(jié)論基本一致。究其原因，葡萄球菌表面黏附素能夠直接與導(dǎo)線表面宿主蛋白產(chǎn)生相互作用，形成一層病原體聚集物生物膜，以此躲避宿主防御，限制抗菌藥物的大量滲透，故檢出率較高〔12〕。該結(jié)果也提示，在患者入院后24 h內(nèi)應(yīng)針對(duì)性使用去甲萬(wàn)古霉素/萬(wàn)古霉素等用于革蘭陽(yáng)性菌抗感染的抗生素，以提高感染控制效果，必要時(shí)還應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇更為合理且敏感的抗生素，以增強(qiáng)抗感染的有效性與安全性〔13〕。

心臟植入裝置術(shù)后合并感染臨床表現(xiàn)不一，輕者以局部囊袋破潰、化膿腫脹為主要表現(xiàn)，重者則表現(xiàn)為血性感染誘發(fā)的如菌血癥、發(fā)熱、血栓性靜脈炎等系統(tǒng)性癥狀，部分患者可伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性心膜炎等〔14〕。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抗生素使用不規(guī)范、合并糖尿病、囊袋血腫、心臟植入裝置類型等均會(huì)增加心臟植入裝置術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。既往研究報(bào)道，腎功能不全或長(zhǎng)時(shí)間使用免疫抑制劑是導(dǎo)致心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕。但本次研究結(jié)果顯示，患者心臟裝置置入后感染與腎功能不全無(wú)明顯相關(guān)性，究其原因可能與本次研究納入樣本中伴腎功能不全者較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，心臟植入裝置術(shù)雖是一種無(wú)菌手術(shù)，但若在植入術(shù)前規(guī)范使用合理抗生素預(yù)防性抗感染，仍能降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故將術(shù)前不規(guī)范應(yīng)用抗生素納入分析發(fā)現(xiàn)，抗生素的不規(guī)范使用也可能是導(dǎo)致患者合并感染的主要危險(xiǎn)因素。既往研究還發(fā)現(xiàn)，心臟植入裝置術(shù)后感染的發(fā)生還與患者手術(shù)次數(shù)息息相關(guān)，手術(shù)次數(shù)越多，患者術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)越高〔15〕，而本研究中手術(shù)次數(shù)>2次者感染率高于≤2次者，但進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行多項(xiàng)Logistic回歸分析并未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果產(chǎn)生的原因在于本研究中多次手術(shù)者也僅是單純更換器械，而非復(fù)雜手術(shù)，加之術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，故感染風(fēng)險(xiǎn)為大幅度增加。但值得注意的是，若是多次手術(shù)者需涉及器械升級(jí)等其他復(fù)雜植入操作，則可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)提前做好預(yù)防工作，以降低感染率，提高多次手術(shù)實(shí)施有效性與安全性。

由此可見(jiàn)，對(duì)于心臟植入裝置術(shù)者還應(yīng)采取必要的防御措施，這些措施應(yīng)具備針對(duì)性與合理性，如針對(duì)合并糖尿病、心功能不全者，應(yīng)積極治療并控制其原發(fā)病，加強(qiáng)術(shù)前抗生素規(guī)范使用及體溫監(jiān)測(cè)。為避免囊袋血腫形成，術(shù)前應(yīng)盡可能停止使用低分子肝素等不必要的血小板抗凝藥或聚集抑制劑；其次，術(shù)中應(yīng)積極止血，必要時(shí)應(yīng)使用凝血酶海綿與電刀；同時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡可能使用壓帶壓迫起搏器囊袋8～10 h，避免形成囊袋血腫；因部分患者感染多發(fā)于心臟植入裝置術(shù)后12個(gè)月，故患者在出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)給予其積極的護(hù)理指導(dǎo)，加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，告知其不可因植入時(shí)間延長(zhǎng)而忽視感染的預(yù)防〔16～18〕。

綜上，金黃色葡萄球菌是老年心臟植入裝置術(shù)后并發(fā)感染主要病原菌，感染的發(fā)生可能受心功能不全、糖尿病及術(shù)前抗生素不合理應(yīng)用、囊袋血腫、植入裝置類型等因素的影響。