周軍 王勇 馬潤星

(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛程度輕、損傷小及易恢復(fù)等特點(diǎn)，逐漸廣泛應(yīng)用于老年腹部手術(shù)治療中，如闌尾切切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等〔1〕。腹腔鏡手術(shù)仍屬于一種侵入性手術(shù)，且腹部手術(shù)切口較深，并需要建立氣腹，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛應(yīng)激，出現(xiàn)切口疼痛情況。而老年患者隨著年齡增加，機(jī)體耐受力及免疫力下降，若術(shù)后未能及時(shí)有效控制疼痛應(yīng)激，極易增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)〔2,3〕。因此，有效降低老年患者術(shù)后疼痛應(yīng)激，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床，對促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)尤為重要。硬膜外鎮(zhèn)痛及自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前臨床中應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方案，但因老年患者脊柱易出現(xiàn)進(jìn)行性病變，使硬膜外腔變窄，不適用硬膜外鎮(zhèn)痛，而自控靜脈鎮(zhèn)痛主要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但系統(tǒng)性使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，易增加嗜睡、惡心嘔吐及呼吸抑制等多種副作用，而嗜睡及胃腸道癥狀會導(dǎo)延遲患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)〔4,5〕。腹橫肌平面阻滯麻醉是麻醉領(lǐng)域一項(xiàng)新的阻滯技術(shù)，但目前臨床中針對超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術(shù)患者疼痛應(yīng)激及胃腸功能相關(guān)研究較少〔6〕。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術(shù)患者疼痛應(yīng)激及胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年9月遵義市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；②入組前均無重大疾病手術(shù)史者；③無精神疾病，具有認(rèn)知能力者；④無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史者；⑤患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②合并凝血功能異常者；③合并膿毒血癥及敗血癥者；④術(shù)前接受放化療者；⑤伴有麻醉過敏史或阻滯部位感染者；⑥未完成本次研究，中途退出者。隨機(jī)分為兩組各48例。對照組男28例，女20例；年齡60～85歲，平均(71.03±8.46)歲；體重(BMI)19～28 kg/m2，平均(24.03±2.34)kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)10例，闌尾切除術(shù)12例，疝修補(bǔ)術(shù)26例。觀察組男26例，女22例；年齡60～86歲，平均(72.03±8.52)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(24.12±2.36)kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)13例，闌尾切除術(shù)11例，疝修補(bǔ)術(shù)24例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征(血壓、心電圖、血氧飽和度等)，及時(shí)開通靜脈通道；對照組給予等滲生理鹽水，每側(cè)0.5 ml/kg，觀察組給予0.375%羅哌卡因?qū)嵤└箼M肌平面阻滯麻醉，具體步驟如下：采用德國西門子公司生產(chǎn)的HY2000便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行引導(dǎo)，將探頭頻率為12 MHz的高頻線陣探頭置于髂嵴與肋緣下中線位置，在腋中線作軸位掃描，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，明確穿刺點(diǎn)后，采用1%利多卡因進(jìn)行皮下局部浸潤麻醉，使用10 cm 21G神經(jīng)阻滯針在超聲平面技術(shù)引導(dǎo)下于探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，直至到達(dá)腹橫肌平面筋膜層，待回抽確診無血、無氣后，將準(zhǔn)備好的0.375%羅哌0.5 ml/kg及等滲生理鹽水0.5 ml/kg注入，超聲顯影可見溶液在平面內(nèi)擴(kuò)散，每注入5 ml溶液則需進(jìn)行負(fù)壓回抽避免血管內(nèi)注藥，以上述同種方法完成另一側(cè)阻滯麻醉。上述操作由遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科具有3年以上超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉操作經(jīng)驗(yàn)麻醉師完成。完成超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯麻醉30 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈依次注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 ml∶0.2 g)2 mg/kg+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg)2 μg/kg+苯磺酸順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183355，規(guī)格：20 mg)0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～18次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳維持35～45 mmHg，麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚+瑞芬太尼，具體用量根據(jù)患者術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)調(diào)節(jié)用藥速度及劑量，使腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～60，術(shù)中根據(jù)患者具體情況給予苯磺酸順阿曲庫銨進(jìn)行肌松。手術(shù)完成縫皮前停用瑞芬太尼和丙泊酚，同時(shí)靜脈輸注4 mg昂丹司瓊(海南倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093171，規(guī)格：2 ml∶4 mg)。術(shù)后鎮(zhèn)痛則采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物成分為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)1 μg/ml+昂丹司瓊0.2 mg/ml，鎖定時(shí)間15 min，單次劑量為3～4 ml。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄患者麻醉前(T0)、氣管插管后5 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、建立氣腹后5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的心率、平均動(dòng)脈壓。(2)疼痛應(yīng)激指標(biāo)。抽取患者T0、T3、T4、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后48 h(T6)各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血3 ml，采用HF-240全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前列腺素(PG)E2及P物質(zhì)(SP)水平。(3)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量。記錄兩組舒芬太尼、丙泊酚及瑞芬太尼用量。(4)胃腸功能恢復(fù)。采用胃腸道自評量表(GSRS)評價(jià)患者術(shù)后48 h內(nèi)腸胃功能恢復(fù)情況，分別從反流、腹瀉、腹痛、便秘、消化不良等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，無癥狀為0分，輕微癥狀為1分，中度癥狀為2分，嚴(yán)重癥狀為3分，胃腸功能為各項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0、T1、T4時(shí)間點(diǎn)心率及平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組T2、T3、T4心率及平均動(dòng)脈壓明顯高于觀察組(P<0.01，P<0.001)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對比

2.2兩組疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)間點(diǎn)PGE2、SP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)PGE2、SP水平明顯高于觀察組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛應(yīng)激指標(biāo)對比

2.3鎮(zhèn)痛藥物用量 對照組舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯高于觀察組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對比

2.4胃腸功能恢復(fù) 對照組術(shù)后GSRS評分〔(3.64±1.21)分〕明顯高于觀察組〔(2.34±1.03)分，t=5.668，P=0.000〕。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是治療老年腹部類疾病常用的一種手段，但老年患者體質(zhì)較弱，術(shù)后仍會出現(xiàn)不同程度的疼痛。麻醉是減輕疼痛的最有效的方法，但目前臨床中麻醉方法多樣，而不同麻醉方法對不同群體具有一定差異性，故而選擇合理鎮(zhèn)痛方案，以減輕患者疼痛應(yīng)激，緩解疼痛程度尤為關(guān)鍵〔7，8〕。

腹橫肌筋膜阻滯麻醉于2001年首次應(yīng)用于臨床手術(shù)中，其主要指在腹橫肌進(jìn)筋膜內(nèi)注射麻醉藥物〔9，10〕。但傳統(tǒng)的腹橫肌筋膜阻滯麻醉穿刺主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手感進(jìn)行，不僅創(chuàng)傷較大(刺破腹膜、損傷臟器等)，且成功率較低等，一定程度上限制了其使用。隨著超聲技術(shù)不斷進(jìn)步與完善，將超聲作為腹橫肌阻滯麻醉引導(dǎo)工具，實(shí)現(xiàn)了在可視化條件下觀察腹橫肌部位個(gè)神經(jīng)、組織及血管等結(jié)構(gòu)，挑選適應(yīng)針頭，以更加安全準(zhǔn)確的定位穿刺部位及阻滯平面，且能夠觀察麻醉藥物的擴(kuò)散，使腹橫肌阻滯麻醉操作更加簡單、安全、有效〔11，12〕。本研究結(jié)果表明老年腹腔鏡手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯麻醉可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低疼痛應(yīng)激，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境因素、心理及社會刺激下出現(xiàn)的一種全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，適度應(yīng)激反應(yīng)利于幫助患者提高機(jī)體抵御突發(fā)事件能力，且能夠使機(jī)體處于緊急狀態(tài)，而過度的應(yīng)激會增加機(jī)體不適，影響機(jī)體代償反應(yīng)，增加誘發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)〔13，14〕。手術(shù)會對患者機(jī)體造成不用程度的刺激及損傷，增加疼痛應(yīng)激，而PGE2是一種在環(huán)氧合酶和脂氧合酶共同作用下由花生四烯酸產(chǎn)生的一種致痛炎性介質(zhì)，在手術(shù)過程中，應(yīng)激和創(chuàng)傷均會增加PGE2水平，而PGE2增加可直接增強(qiáng)感受器的興奮性，降低神經(jīng)興奮閥值，增加機(jī)體對疼痛刺激的敏感性，因此PGE2水平與疼痛呈正相關(guān)〔15，16〕。SP是一種廣泛分布于神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷刺激神經(jīng)系統(tǒng)后，中樞端及外周端末梢均會釋放SP，而SP物質(zhì)能夠間接性的促進(jìn)谷氨酸的釋放，并參與疼痛傳遞，因此SP是痛覺傳遞的重要物質(zhì)，故SP與疼痛呈正相關(guān)〔17，18〕。本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯麻醉通過減低患者疼痛應(yīng)激，減少應(yīng)激反應(yīng)對患者血壓、心率的影響，有效維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且利于降低患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用，利于減少患者嗜睡及胃腸道不適，促進(jìn)患者術(shù)后盡快下床活動(dòng)，利于胃腸道功能的恢復(fù)。但本研究仍具有一定局限性，如納入研究樣本量較少，結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在一定誤差，日后需增加研究樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以減少研究結(jié)果誤差。