華 莉，張記清，王鳳仙，張月英

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

急性胸痛是急診科常見的急癥，涉及多個器官和 系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病主要包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）和主動脈夾層等[1]。這些疾病具有相似的臨床癥狀和體征，且缺乏特異性的實驗室標志物鑒別，治療時間窗窄，療效和病人預(yù)后具有時間依賴性。因此，快速、準確地完成鑒別診斷，明確胸痛的病因，對臨床醫(yī)師制定治療方案具有重要意義，且與病人預(yù)后密切相關(guān)。胸痛三聯(lián)檢查通過一次檢查、注射一次碘對比劑即可獲得肺動脈、冠狀動脈和主動脈等部位血管的影像學(xué)資料，縮短了急性胸痛病人的確診時間，提高了診斷率，是臨床急性胸痛病人快速明確病因的重要檢查方法[2-3]。影像科醫(yī)生的診斷依賴CT 掃描的圖像質(zhì)量，胸痛三聯(lián)檢查中各部位血管的圖像質(zhì)量與諸多因素相關(guān)。深入了解病人的狀況，給予恰當(dāng)?shù)淖o理支持是保證檢查圖像質(zhì)量的前提[4-5]。國外研究闡述了檢查前評估工作對提高CT 檢查效率、降低輻射劑量的意義[6]；國內(nèi)研究結(jié)果也顯示出冠狀動脈檢查前護理干預(yù)的價值[7]。本研究通過收集病人的病例資料，全面評估、分析胸痛三聯(lián)檢查中病人個體化因素與圖像質(zhì)量的關(guān)系，旨在為急性胸痛病人CT 檢查前實施有效護理干預(yù)提供參考依據(jù)，提升病人檢查中的配合度，全面提高掃描圖像質(zhì)量，為臨床診斷提供有力保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2018 年1 月—2019 年2 月在山西省某三級甲等綜合醫(yī)院進行胸痛三聯(lián)檢查的病人75 例。納入標準：①無CT 檢查禁忌證；②檢查前知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往有碘對比劑過敏史；②嚴重肝、腎功能不全；③考慮急性主動脈瘤的病人和既往接受冠脈手術(shù)安放支架的病人。收集病人的圖像主觀評分和病例資料，包括病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、靜息狀態(tài)下心率、掃描時心率、心率變異性、是否心律不齊、慢性疾病史、心功能分級和檢查時呼吸狀態(tài)、注射碘對比劑后的發(fā)熱程度等。

1.2 儀器與方法 胸痛三聯(lián)檢查病人采用美國GE公司Revolution CT 和德國Ulrich 雙筒高壓注射器，碘對比劑使用碘帕醇（370 mgI/mL）。掃描方案:先以螺旋掃描方式掃描肺動脈，之后延遲10 s，采用前瞻式心電門控掃描冠狀動脈，最后以最短掃描時間間隔螺旋掃描胸主動脈（掃描范圍為胸廓入口至腎上極）。碘對比劑注射方案為三時相注射模式,即對比劑總量60 mL，注射時間為14 s，前10 s 以5 mL/s 的速度注射,后4 s 以2.5 mL/s 的速度注射；40 mL 生理鹽水，注射時間為16 s，以2.5 mL/s 的速度注射。

1.3 護理干預(yù) 檢查前核對病人的年齡、性別，為病人清潔胸前區(qū)皮膚，貼好電極片，碘對比劑和生理鹽水加溫至37 ℃，預(yù)注射生理鹽水后，觀察穿刺部位及周圍皮膚有無藥液外滲，告知病人檢查過程中如出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)為正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)病人在檢查過程中配合提示語音屏氣呼吸。檢查結(jié)束后詢問病人注射碘對比劑之后有無不適。

1.4 病例資料收集 測量病人身高、體重，計算BMI；根據(jù)掃描中的實時心電圖記錄病人靜息狀態(tài)下及掃描時的心率；向主管醫(yī)師咨詢病人心功能狀況，并核查病人心臟超聲檢查結(jié)果。病人資料記錄內(nèi)容及方法：慢性疾病史（0 為無慢性疾病史，1 為高血壓或糖尿病史超過5 年）；心功能狀況（0 為心功能正常，1 為心功能2 級、心功能3 級，2 為心功能4 級）；呼吸狀態(tài)（0 為檢查前病人平靜呼吸時頻率≤20/min，1 為檢查前平靜呼吸時頻率＞20/min）；發(fā)熱程度（1 為輕度，病人表示檢查中存在熱感；2 為中度，病人表示檢查中有明顯熱感，能詳細描述發(fā)熱體驗和持續(xù)時間；3 為重度，病人對熱感強度表示驚訝，出現(xiàn)會陰區(qū)明顯熱感、口渴等癥狀）。

1.5 圖像質(zhì)量分析 由2 名有5 年以上工作經(jīng)驗的影像學(xué)診斷醫(yī)師獨立對重建血管結(jié)合原始數(shù)據(jù)進行主觀評分，存在分歧之處，協(xié)商統(tǒng)一意見。根據(jù)歐洲CT 質(zhì)量標準指南的評分要求，采用4 分法[8]對圖像肺動脈、冠狀動脈、主動脈等部位血管進行分段評分：4 分為優(yōu)秀，血管顯示清晰，血管邊緣光滑、銳利，圖像沒有運動偽影；3 分為良好，血管顯示清晰，血管邊緣模糊，圖像運動偽影或噪聲值較?。? 分為一般，血管顯示模糊，圖像有運動偽影或噪聲值明顯；1 分為不可讀，動脈血管顯示不清，圖像運動偽影或噪聲值過大，無法診斷。圖像得分≥2 分為滿足診斷要求。

1.6 輻射劑量 根據(jù)掃描設(shè)備顯示的結(jié)果，記錄每個病人完成1 次胸痛三聯(lián)征（TRO）檢查的總體CT 劑量長度乘積（DLP）和各相應(yīng)部位的DLP，按照公式計算有效輻射劑量（ED）[9]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、百分位數(shù)、均數(shù)、標準差等描述，進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以各部位血管質(zhì)量評分作為應(yīng)變量，進行Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸痛三聯(lián)檢查病人的圖像主觀評分情況和輻射劑量 75 例病人完成胸痛三聯(lián)檢查，各部位血管均滿足診斷要求，圖像質(zhì)量評分:肺動脈主觀評分為(3.84±0.37)分，冠狀動脈主觀評分為（3.27±0.64）分，主動脈主觀評分為（3.16±0.82）分；完成檢查的有效輻射劑量為（6.67±0.97）mSv。

2.2 胸痛三聯(lián)檢查病人的病例資料及各部位血管的質(zhì)量評分（見表1）

表1 胸痛病人一般資料及各部位血管質(zhì)量評分 單位：分

表1 顯示：BMI、心功能分級、呼吸狀態(tài)和發(fā)熱程度是肺動脈和冠狀動脈圖像質(zhì)量的影響因素（P＜0.05），BMI、掃描時心率是主動脈圖像質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）。

2.3 胸痛三聯(lián)檢查圖像質(zhì)量影響的Logistic 回歸分析結(jié)果（見表2）

表2 肺動脈、冠狀動脈和主動脈圖像質(zhì)量評分相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

表2 顯示：BMI、呼吸狀態(tài)是肺動脈圖像質(zhì)量的主要影響因素（P＜0.05）；BMI、心功能分級是冠狀動脈圖像質(zhì)量的主要影響因素（P＜0.05）；BMI、掃描時心率是主動脈圖像質(zhì)量的主要影響因素（P＜0.05）。隨著BMI 的增加，各部位血管的圖像質(zhì)量均有所下降；呼吸頻率過快會影響肺動脈圖像質(zhì)量，心功能不全程度加重可能降低冠狀動脈圖像質(zhì)量；而檢查中病人心率較快會導(dǎo)致主動脈圖像質(zhì)量下降。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快、餐飲方式的改變和生活壓力增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不斷提升，且呈現(xiàn)出低齡化趨勢[10]。CT 胸痛三聯(lián)檢查，可以快速、有效地明確相關(guān)急癥的病因。但檢查過程中應(yīng)用低碘對比劑用量和低輻射劑量模式(簡稱“雙低”模式）時，圖像質(zhì)量受掃描技術(shù)和病人因素的影響，前者隨著掃描設(shè)備的優(yōu)化,質(zhì)量不斷提升，但后者則需要護理工作予以支持。胸痛三聯(lián)檢查時病人個體化因素對判斷對比劑達峰時間至關(guān)重要，且急性胸痛病人常因為病情影響和對臨床癥狀的恐懼而配合不當(dāng)。以往對CT增強檢查中的護理質(zhì)量控制主要集中于降低碘對比劑的不良反應(yīng)[11-12]。本研究主要關(guān)注檢查前影像護士評估病人個體化因素對胸痛三聯(lián)檢查應(yīng)用“雙低”模式的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“雙低”模式行胸痛三聯(lián)檢查時，圖像質(zhì)量的影響因素主要是BMI、心功能分級、呼吸狀態(tài)和掃描時心率。其中BMI 對各部位血管的圖像質(zhì)量均有影響，心功能分級主要影響冠狀動脈的圖像質(zhì)量，呼吸狀態(tài)主要影響肺動脈圖像質(zhì)量，而掃描時心率主要影響主動脈的圖像質(zhì)量。體重是影響血管和實質(zhì)臟器增強掃描效果的重要因素之一，體重較重的病人血容量相對較大，造影劑在血管內(nèi)的稀釋程度偏高，導(dǎo)致血管內(nèi)碘濃度降低，血管增強強度下降[13]。本研究中BMI 影響效果與李遠等[14-15]對單一部位成像時圖像質(zhì)量影響因素的研究結(jié)果有所出入，分析認為，僅檢查單一部位時，感興趣區(qū)設(shè)置于掃描部位臨近的大血管，到達閾值后觸發(fā)掃描，因此規(guī)避了BMI 對圖像質(zhì)量的主要影響。而三聯(lián)檢查中因檢查部位較多，感興趣區(qū)只能選擇肺動脈，觸發(fā)掃描后，延遲時間和總的曝光時間受病人個體化因素影響較大，因此BMI 對圖像質(zhì)量的影響較為明顯。心功能分級影響冠狀動脈圖像質(zhì)量的原因在于：對比劑增強的時機受到心排血量的影響，隨著心排血量的減少，到達目標器官的速度和對比劑的彌散速度減慢，導(dǎo)致對比劑到達延遲，目標器官實質(zhì)強化峰值延遲[16]。胸痛三聯(lián)檢查中，把握各部位血管掃描峰值到達時機是成功完成檢查的關(guān)鍵。心功能分級是評判能否應(yīng)用低劑量碘對比劑注射方案和掃描延遲時間的重要影響因素，影像科護士應(yīng)在病人檢查前了解其心功能狀況，盡可能避免因檢查不成功，造成重復(fù)掃描的風(fēng)險。盡管在檢查前對所有病人均進行屏氣訓(xùn)練，但呼吸頻率較快的病人，肺動脈圖像質(zhì)量顯著下降。查閱病人的病例資料和影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)這些病人胸憋、呼吸困難等癥狀和肺栓塞的比例較高。大面積肺栓塞病人受疾病和焦慮、恐懼心理的影響，易出現(xiàn)呼吸過快。因此，呼吸困難和瀕死感明顯的病人要做好心理護理，加強呼吸訓(xùn)練，盡可能提升病人舒適度，減輕緊張程度，增加病人配合能力。

本研究顯示，掃描時心率影響主動脈圖像質(zhì)量，但不影響肺動脈和冠狀動脈圖像質(zhì)量，這一結(jié)果與劉元芬等[17-18]對冠狀動脈圖像質(zhì)量的影響研究結(jié)果一致。但Young 等在主動脈成像的影響因素研究中表示，心率不影響主動脈檢查圖像質(zhì)量，心率變異性可能影響圖像質(zhì)量，但不是獨立影響因素[19]。這與本研究結(jié)果略有出入。分析認為，心率過快的病人，心臟射血能力可能會受到影響，對比劑在主動脈達到增強峰值的時間可能有所變化。另外，心臟運動偽影也可能導(dǎo)致主動脈圖像質(zhì)量下降。本研究中，病人心率變異性均在15/min 以內(nèi)，Revolution CT 掃描速度快，冠狀動脈圖像質(zhì)量并未受掃描時心率和心率變異性的影響。因此，胸痛三聯(lián)檢查中，心率對三聯(lián)檢查中主動脈圖像質(zhì)量的影響還需要進一步擴大樣本量進行研究。另外，本研究特別考察了注射碘對比劑之后病人發(fā)熱感受對圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示發(fā)熱程度是肺動脈和冠狀動脈圖像質(zhì)量的影響因素，但并非圖像質(zhì)量的獨立影響因素。這與Lubbers 等[20-21]的研究結(jié)論較為一致。盡管病人發(fā)熱體驗可能會引起呼吸或心率增快，但屏氣呼吸效果好的病人，掃描時心率可以保持平穩(wěn)甚至在深吸氣后有所下降，本研究中病人的心率變異性較小，也證實碘對比劑應(yīng)用方案較為適宜，病人舒適度好。另外，了解病人的個體化因素還有助于掃描參數(shù)的選擇，降低檢查的輻射劑量。本研究完成一次胸痛三聯(lián)檢查的輻射劑量比以往研究[22]中表述的胸痛三聯(lián)檢查輻射劑量（12 mSv）降低約40%。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本例數(shù)有限，需要在日后的工作中擴大樣本量，進一步明確護理因素對胸痛三聯(lián)檢查的意義。②為保證圖像質(zhì)量，控制圖像噪聲指數(shù)，本研究中碘對比劑注射速度未根據(jù)病人因素進行調(diào)節(jié)。③不同濃度碘對比劑對圖像質(zhì)量的影響有待進一步研究，本研究中僅運用了同一種碘對比劑，而臨床工作中，還需要根據(jù)病人情況，選擇不同類型的碘對比劑。

總之，胸痛三聯(lián)檢查“雙低”模式的應(yīng)用對優(yōu)化診斷、減少費用、降低心血管疾病不良事件的發(fā)生具有重要意義。而在檢查前詳細了解病人的個體化信息，幫助臨床病人選擇適宜的碘對比劑應(yīng)用方案和掃描參數(shù)，做好屏氣訓(xùn)練和心理護理，盡可能減少呼吸和心率過快的影響，對病人快速、順利完成胸痛三聯(lián)檢查，獲得清晰影像學(xué)資料具有重要意義。