基于動機訪談技術的健康教育對牙周病病人口腔健康行為自我管理的影響

岑 瓊，顧 捷，陶 春，喬 臻

[上海市口腔病防治院（上海市口腔醫(yī)院，上海復旦大學附屬口腔醫(yī)院），上海200001]

牙周?。╬eriodontal disease，PD )指發(fā)生在牙支持組織的慢性口腔疾病，可累及牙齦組織、牙周膜、牙槽骨、牙骨質等，可發(fā)生于各年齡段，主要癥狀包括牙齦退縮、牙齦腫痛、牙齒疼痛、牙齒松動、口臭等，是導致成人牙齒缺失的首要原因。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國成人牙齦出血、牙結石檢出率分別上升了10.1%、0.6%，牙周病嚴重影響人們的生活質量[1]。牙周病的流行與年齡、刷牙方法、刷牙次數(shù)、飲食習慣等密切相關，制定個性化的預防、治療計劃至關重要。我國牙周病預防保健知識的普及和教育遠落后于口腔醫(yī)學本身的發(fā)展[2]，牙周病病人維持性治療的依從性僅為3.3%，心理行為干預模式可以有效改善牙周病病人的口腔衛(wèi)生狀況[3]。動機訪談技術（motivational interviewing，MI）是一種支持性心理治療方法，該技術依據(jù)個體是否準備改變，對于改變的準備是否成熟，激發(fā)個體的內在動機，以達到徹底改掉不良習慣為目的，是提高個體健康自我管理的手段之一[4]。自我健康管理是個體對自己的身體健康信息和健康危險因素進行分析、預測和預防的全過程。本研究基于MI 技術進行健康教育，依據(jù)處于不同改變階段個體的決策和認知情況給予相應的干預措施，以期提高牙周病人群的口腔健康自我管理水平。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在上海某口腔醫(yī)院就診并診斷為牙周病的病人為研究對象。納入標準：①符合牙周病診斷標準；②知情同意，自愿參加本研究；③具有一定的認知能力及語言表達能力。排除標準：①認知或交流障礙；②不愿提供電話號碼供聯(lián)絡；③已接受過相關研究。退出標準：研究過程中自愿要求退出者。按照上述標準納入200 例病人，有效病例182 例，退出18例。病人年齡18～71（41.23±13.40）歲；男81 例，女101 例；牙周病嚴重程度：齦炎50 例，牙周炎Ⅰ度92例、Ⅱ度26 例、Ⅲ度14 例；文化程度：初中2 例，高中20例，?？?8 例，本科114 例，本科以上18 例；職業(yè)：工人7 例，干部35 例，職員112 例，學生18 例，無業(yè)10 例；月均 收 入＜2 000 元4 例，2 000～5 000 元19 例，5 001～8 000 元31 例，8 001～11 000 元43 例，11 001～15 000元31 例，＞15 000 元54 例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 牙周病基礎治療包括常規(guī)潔治，清除牙結石、牙周沖洗、局部上藥等，由課題組人員進行動機訪談干預。

1.2.1.1 訪談路線 訪談準備→評估病人行為改變意愿→針對病人不同改變階段給予相應的干預措施→制訂下一階段的訪談計劃。

1.2.1.2 訪談人員 依據(jù)訪談路線，由2 名掌握訪談技巧、在牙周病科工作5 年、具有國家二級心理咨詢師資格證書的?？谱o士擔任，負責病人連續(xù)性行為改變訪談。

1.2.1.3 訪談方法 MI 路線圖的實施分為4 個階段。①訪談開始：簡要介紹訪談的目的和意義，同時將調查中了解到的情況，如行為轉變等指標，交談過程運用OARS 技巧[開放式提問（open-endedquestion，O)、肯定（affirmations,A）、反饋式傾聽（reflective listening，R）、總結（summaries，S)]。②探測矛盾心理與評估改變意愿：訪談病人的疾病進展、困難，對病人的感受表示理解，鼓勵配合；③針對不同改變階段采取相應干預措施：基于病人所處的行為階段進行針對性訪談；④本次訪談結束：根據(jù)病人的回答，再次強調疾病治療的關鍵，告知下個階段干預和訪談內容。訪談過程強調改變、合作、引發(fā)三要素，訪談中引導病人說明、評估或解釋改變的欲望（我準備要改變）、能力（我可以改變）、原因（改變對我很重要）及需求（我應該改變）[5]。

1.2.1.4 牙周病病人MI 步驟及相應訪談技術 第1步：激發(fā)病人行為改變的信念。以與病人建立良好的合作關系為目的，充分尊重病人的自主性，讓病人了解每個人都有保持口腔清潔能力，牙周病完全能夠通過建立口腔健康行為得到控制，告訴病人行為改變對口腔健康的益處，提供牙周病健康行為資料，共享科學研究結果，請病人回憶牙周病癥狀嚴重時的感受（如牙齦出血、牙齒松動、口腔異味、疼痛等），鼓勵病人提問，激發(fā)病人改變的內在動機，當病人有改變意愿時，談話包含對其改變的渴望，以及改變的能力、原因、需要或者承諾等內容，訪談過程避免與病人發(fā)生辯論，為建立良好的協(xié)作關系做準備。第2 步：強化病人行為改變的動機。病人權衡維持現(xiàn)狀與改善行為后會產(chǎn)生怎樣的后果，并且認同行為改變的重要性；讓病人回憶自己的行為，并能說出認知和行為的不一致，讓病人描述自從患了牙周病后生活方式的改變導致生活質量下降的體驗；提供相關數(shù)據(jù)資料，讓病人相信改變不良生活方式、消除健康危險行為，可以有效改善疾病癥狀，早日康復；講解牙周病基本知識講解，自我癥狀判斷方法、定期潔治的重要性等；指導病人購買潔牙器具，如牙刷、牙間刷、牙線、漱口水、沖牙器等。第3 步：制定行為改變方法。按照病人的意愿，并結合病人自身特點，依據(jù)《中國居民口腔健康行為指南》制定行為改變計劃，執(zhí)行全面口腔護理三部曲：①早晚刷牙（刷牙方法、牙刷的選擇）；②進食后漱口（正確的漱口方法、漱口液的正確選擇）；③牙線、牙間刷的選擇與使用方法。演示美國牙醫(yī)協(xié)會推薦的巴氏刷牙法（水平顫動拂刷法、齦溝清掃法），使用牙線、牙間刷等潔牙用具清理牙間隙方法，給予激勵，觸發(fā)行為改變。第4 步：實施行為改變計劃。病人做出“我想改變”“我要改變”的承諾，以健康行為取代不健康行為，指導病人定期潔治、健康飲食、調整作息、自我減壓方法等，自我監(jiān)督，鼓勵病人保持健康行為，進行電話督導與評估。每天起床后、臨睡前需預留足夠時間，保證每次刷牙時長在3 min 以上，一對一指導病人模仿、練習并熟練掌握正確的刷牙方式，即巴氏刷牙法；隨身攜帶牙線、小瓶漱口液等。進食后半小時內用牙線清潔牙間隙并用正確的方法漱口，少食甜、細膩食物，多飲綠茶，有效調整作息時間，勞逸結合。繪制記錄表，記錄每天刷牙、漱口次數(shù)。

1.2.1.5 牙周病病人MI 形式及時間 第1 個月面對面訪談1 次，電話訪談每周1 次；第2 個月～第3 個月面對面訪談1 次，電話訪談1 個月2 次；第4 個月～第6 個月面對面訪談1 次，電話訪談1 個月2 次；第7 個月～第12 個月面對面訪談1 次，電話訪談1 個月1 次。面對面訪談初次40～50 min，第2 次、第3 次每次30 min；電話訪談每次15 min。

1.2.1.6 質量控制 MI 實施前采取講述、答疑、討論等方式對調查小組成員進行動機訪談方案、指導語、技巧等工作培訓和考核。

1.2.2 觀察指標 干預前后對口腔健康行為及牙口腔衛(wèi)生狀況進行評價?？谇唤】抵笖?shù)（oral health index，OHI）：軟垢指數(shù)（DI）、牙石指數(shù)（CI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙齦出血指數(shù)（SBI）；口腔自我健康管理行為：刷牙方法（頻率、時長、方式）、口腔清潔行為[漱口、潔牙用具（牙線、牙間刷、沖牙器）使用頻率等]。DI 評分：0 分為牙面上無軟垢；1 分為軟垢覆蓋面積占牙面1/3以下；2 分為軟垢覆蓋面積占牙面1/3～2/3；3 分為軟垢覆蓋面積占牙面2/3 以上。CI 評分：0 分為齦上、齦下無牙石；1 分為齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3 以下；2分為齦上牙石覆蓋面積在牙面1/3～2/3，或牙頸部有散在齦下牙石；3 分為齦上牙石覆蓋面積占牙面2/3 以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。GI 評分：0 分為牙齦健康；1 分為牙齦輕度炎癥，牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2 分為牙齦中等炎癥：牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3 分為牙齦嚴重炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。SBI 評分：0 分為齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1分為齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血；2分為牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點狀出血；3 分為牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內；4 分為牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5 分為牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血[6]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 22 軟件進行統(tǒng)計學分析，非正態(tài)分布的定量資料以M(P25,P75)描述，進行Mann-WhitneyU檢驗；分類資料以頻數(shù)和構成比（%）描述，進行χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MI 干預前后病人每日刷牙方法比較（見表1）

表1 MI 干預前后病人每日刷牙方法比較 單位：例（%）

2.2 MI 干預前后病人每日口腔清潔行為比較（見 表2）

表2 MI 干預前后病人每日口腔清潔行為比較 單位：例（%）

2.3 MI 干預前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)比較（見表3）

表3 MI 干預前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)評分比較（±s） 單位：分

表3 MI 干預前后病人口腔衛(wèi)生指數(shù)評分比較（±s） 單位：分

時間干預前干預后Z 值P例數(shù)182 182 DI 2（2,3）1（0,2）-7.318＜0.001 CI 3（2,3）1（1,1）-3.074＜0.01 GI 2（2,3）1（0,2）-5.665＜0.001 SBI 4（4,4）1（0,2）-5.359＜0.001

3 討論

Andersen 口腔健康結局模型以口腔健康主要決定因素——口腔行為-口腔狀況-口腔健康結局為路徑順序[7]。牙周病等口腔疾病是影響我國居民健康的常見病、多發(fā)病，不僅影響個體的發(fā)音、容貌、咀嚼等，還與諸多慢性病有關，如糖尿病、腦卒中、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等。全國口腔健康流行病調查結果顯示，35～44 歲居民牙石、牙齦出血檢出率分別為96.7%、87.4%[8]，保持每天刷2 次牙習慣的成年人小于40%。2019 年全國愛牙日主題“口腔健康 全身健康”，副主題“刷牙漱口用牙線 潔牙護齦促健康”。MI 技術的核心原則是以病人為中心的心理干預方式，著眼于改變病人動機，激發(fā)自我效能，以達到個體行為的改變。

3.1 基于MI 技術的健康教育有助于牙周病病人養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，對牙周病病人口腔保健行為的建立具有促進作用 本研究結果顯示，MI 技術干預前后牙周病病人的刷牙方法（頻率、時長、方式）、口腔清潔行為[漱口水漱口、潔牙用具（牙線、牙間刷、沖牙器）使用頻率]等結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與Harrison 等[9-10]研究結果類似。MI 是指通過幫助個體發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾的心理，從而引發(fā)個體行為改變，以個人為中心的指導性人際溝通方法，該技術借助于跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）中的行為階段改變理論來促進個體的行為改變[11]。MI 技術包括五大基本原則，即表達共情、發(fā)展差異、避免爭論、處理抵抗以及支持自我效能。在牙周病病人MI 技術實施過程中，訪談者首先要引導牙周病病人討論口腔健康問題，其次要讓病人將注意力集中于此類問題，并且?guī)椭∪藛拘哑湎胍淖冃袨榈膬仍趧訖C，最終協(xié)助病人制定行為改變計劃。目前，MI 已經(jīng)成為促進行為改變的主要方法之一，它不僅可以改善個體不良行為，還可以提高牙周病病人自我管理能力和對治療的依從性[12]。

3.2 良好的口腔保健行為對牙周病預防、治療、康復起積極作用 公眾對牙周健康和牙周病治療的知識了解甚少，牙周病的發(fā)生、發(fā)展與口腔衛(wèi)生狀況直接相關。牙周疾病的發(fā)病機制與細菌、宿主、環(huán)境有關，牙菌斑以生物膜的形態(tài)包裹黏附于牙間隙、牙面、牙齦上下，細菌憑借生物膜獨特的結構黏附在一起生長，很難清除，是造成牙周組織破壞的主要因素，而存在于牙間隙、牙齦上、牙齦下菌斑中的軟垢、食物殘渣，口腔適宜細菌繁殖的溫、濕度環(huán)境，是導致牙周病的主要病因。在整個牙周病的預防、治療、康復過程中，病人日?？谇槐＝」ぞ叩氖褂谩⒖谇恍l(wèi)生習慣、口腔健康意識、對治療的期望值等的重要性不亞于任何牙周疾病的具體治療，甚至更為關鍵。良好的口腔保健習慣可以保障牙周治療的遠期療效[13]。正確的刷牙方法（巴氏刷牙法）、刷牙時長的增加可以有效改善口腔衛(wèi)生狀況[14]，有效維護口腔衛(wèi)生，提倡實行“三三三制”，即每天至少刷牙3 次（3 餐后）、每次3 min 或者更長時間，每個牙面刷3 次（牙齒的三面都要刷到）；牙線、牙間刷、沖牙器、漱口水漱口等口腔清潔方法，成為應用最廣泛的保持口腔衛(wèi)生的方法，它們能解決刷牙不易被清潔到（如牙間隙、牙頸部、牙齦溝等最需要清潔）、最容易長牙菌斑、牙結石的部位，與牙刷刷牙有效互補進行清潔，可以更有效控制和清除牙菌斑[15]，良好的口腔保健行為對牙周病的預防、治療和康復具有積極的作用。本研究結果顯示，干預后牙周病病人口腔衛(wèi)生指數(shù)（DI、CI、GI、SBI）評分明顯低于干預前（P＜0.01），表明牙周病癥狀得到長期有效控制。

綜上所述，基于MI 技術的健康教育對提高牙周病病人自我口腔健康管理能力、有效控制疾病發(fā)展、治愈牙周病具有積極作用。