侯賽寧，梁 珣*，陳 梅，郭艷俠，姥佩佩

（1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇223001；2.淮安市第一人民醫(yī)院）

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的需求成為突出問(wèn)題[1]。目前，我國(guó)老年居家護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)處于起步階段，受多種因素影響，很多老年人無(wú)法獲得與實(shí)際需求相符的護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致其生存質(zhì)量難以保障[2]。加上家庭結(jié)構(gòu)小型化等原因，家庭成員能夠?yàn)槔夏耆颂峁┑淖o(hù)理幫助越來(lái)越少，使得很多帶病生存的失能、高齡、空巢老年人對(duì)上門護(hù)理服務(wù)的需求激增[3]。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的背景下，網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)APP 陸續(xù)上線，其服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容參差不齊，能否滿足老年人的居家護(hù)理需求還有待探究。此外，相似研究多為居家護(hù)理、社區(qū)服務(wù)以及?？萍膊〉木蛹易o(hù)理服務(wù)需求[4-8]調(diào)查，以研究者自行開發(fā)的問(wèn)卷為主要調(diào)查工具，調(diào)查對(duì)象多為出院后需居家進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理人群，缺乏普適性，?？萍膊【蛹易o(hù)理研究評(píng)估項(xiàng)目主要針對(duì)疾病的康復(fù)治療。本研究開發(fā)的量表研究對(duì)象主要為老年人，服務(wù)項(xiàng)目從疾病治療需求、日常生活護(hù)理需求、情感支持需求等方面多角度地進(jìn)行探究。研究團(tuán)隊(duì)自2019 年3 月—8 月嚴(yán)格遵循量表開發(fā)程序，研制適宜我國(guó)居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表，以了解網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)真實(shí)現(xiàn)狀，明確網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)范網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全提供有效依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 評(píng)議專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①在老年病、康復(fù)醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理、醫(yī)療教學(xué)相關(guān)領(lǐng)域工作10 年以上；②自愿參加，對(duì)本研究有興趣；③對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。最終選取符合要求的專家8 人，其中護(hù)理專家4 人，臨床醫(yī)學(xué)專家4 人；年齡：35 歲以下1人，36～45 歲4 人，46～59 歲3 人；工作年限：16～20 年3 人，20 年以上5 人；學(xué)歷：本科7 人，碩士1 人；職稱：中級(jí)職稱1 人，副高級(jí)職稱4 人，高級(jí)職稱3 人。

1.2 調(diào)查對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②能獨(dú)立或在研究者幫助下完成量表填寫；③自愿參加，對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或不合作，以及伴有認(rèn)知障礙、精神障礙者。從某市2所三級(jí)甲等醫(yī)院、2 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取符合標(biāo)準(zhǔn)的居家老年人320 人為研究對(duì)象。其中，男128 人，女192 人；年齡60～69 歲129 人，70～79 歲130 人，≥80歲61 人；職業(yè)以農(nóng)民居多，共161 人，企事業(yè)單位、公務(wù)員、個(gè)體工商戶、其他職業(yè)分別為19 人、10 人、38 人、92人；家庭結(jié)構(gòu)：獨(dú)居者45 人，夫妻兩人生活者96 人，夫妻加子女共同生活者131 人，其他方式48 人；照護(hù)方式以家屬照護(hù)和無(wú)人照護(hù)居多，分別為197 人、95 人，保姆照護(hù)22 人，護(hù)工照護(hù)6 人。對(duì)于是否聽說(shuō)過(guò)“網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)”或“網(wǎng)約護(hù)士”，78.1%的老年人沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)，21.9%的老年人聽說(shuō)過(guò)；91.6%的老年人沒(méi)有享受過(guò)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，8.4%的老年人通過(guò)“護(hù)士到家”“護(hù)士上門”“金牌護(hù)士”等手機(jī)APP 進(jìn)行過(guò)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)；57.2%的老年人表示自己對(duì)于“網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)”的形式還是能夠接受的，15.0%的老年人表示不能夠接受，27.8%的老年人表示無(wú)所謂。

1.3 研究方法

1.3.1 構(gòu)建量表?xiàng)l目池 課題組運(yùn)用文獻(xiàn)分析法來(lái)設(shè)立本研究的理論基礎(chǔ)和分析框架。回顧國(guó)內(nèi)關(guān)于居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及老年人護(hù)理服務(wù)需求相關(guān)的研究成果，結(jié)合現(xiàn)有網(wǎng)約APP 服務(wù)內(nèi)容，參考《社區(qū)護(hù)理理論與實(shí)踐》[9]教材中關(guān)于居家護(hù)理實(shí)施中的有關(guān)內(nèi)容，構(gòu)建包含37 個(gè)條目的量表?xiàng)l目池。經(jīng)整理與分析后，形成了4 個(gè)主題，即非治療性護(hù)理、治療性護(hù)理、心理護(hù)理與情感支持、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理。

1.3.2 初始版量表 通過(guò)遴選經(jīng)驗(yàn)豐富的專家共同對(duì)原始條目?jī)?nèi)容進(jìn)行兩輪評(píng)議，包括各維度的重要性。采用5 級(jí)評(píng)分法，即很不重要、不重要、一般、重要、很重要分別計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，各條目與主題的相關(guān)性采用4 級(jí)評(píng)分法，即非常相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)、弱相關(guān)、不相關(guān)分值分別為4 分、3 分、2 分、1 分，刪除條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）＜0.78 的條目[10]。

1.3.3 預(yù)測(cè)試 于2019 年6 月1 日在某市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取符合標(biāo)準(zhǔn)的居家老年人10 人，對(duì)初始版量表的表面效度進(jìn)行檢驗(yàn)，從理解性、填寫時(shí)間方面查找量表是否存在不足。

1.3.4 篩選條目 選用區(qū)分度法、反應(yīng)度分析法、探索性因子分析、經(jīng)驗(yàn)法對(duì)條目進(jìn)行篩選[11-14]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，有4 個(gè)條目不符合要求，“正確使用醫(yī)療器械”應(yīng)答率＜10%，慢性病長(zhǎng)期家庭護(hù)理、對(duì)于自我形象紊亂的指導(dǎo)、居家康復(fù)指導(dǎo)3 個(gè)條目分別在2 個(gè)公因子上的因子載荷均＞0.4。經(jīng)與課題組商討最終形成包含30 個(gè)條目的正式版量表。

1.3.5 大樣本測(cè)試 量表以問(wèn)卷星掃碼的形式發(fā)放，老年人自選為主，對(duì)于老年人不理解的條目，調(diào)查人員在不改變條目原意的基礎(chǔ)上給予合理的解釋并指導(dǎo)老年人完成調(diào)查工作。為方便老年人更好地理解量表的條目及內(nèi)容，課題組在護(hù)生中選取10 人為調(diào)查人員，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以便減少偏倚。共發(fā)放320 份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷320 份，有效回收率100%。

1.3.6 信效度檢驗(yàn)及正式版量表的確定 量表信度檢驗(yàn)選用Cronbach's α 系數(shù)及重測(cè)信度；效度檢驗(yàn)分為內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。采用內(nèi)容效度指數(shù)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢?nèi)容效度；結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)使用隨機(jī)數(shù)字生成器將有效的320 份樣本隨機(jī)分為均等的兩部分，一部分（n=160）進(jìn)行探索性因子分析，建立模型理論框架；另一部分（n=160）進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)構(gòu)，從而確定正式版量表。

1.3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件及AMOS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)分析、信度及效度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家評(píng)議結(jié)果 經(jīng)2 論專家評(píng)議及課題組商討，共刪除有重復(fù)內(nèi)容的3 個(gè)條目，對(duì)2 個(gè)條目的語(yǔ)言表述進(jìn)行了修訂，形成了包含4 個(gè)維度、共34 個(gè)條目的初始版量表。

2.2 預(yù)測(cè)試結(jié)果 10 名居家老年人測(cè)試結(jié)果表明，老年人對(duì)量表的理解程度均較好，認(rèn)為量表通俗易懂，填寫時(shí)間平均6 min。

2.3 量表的區(qū)分度 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)高分組和低分組進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各條目的決斷值均＞3分，兩組條目間得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)（r）為0.654～0.816（均P＜0.01），表明量表的區(qū)分度較好。

2.4 大樣本測(cè)試結(jié)果

2.4.1 信度檢驗(yàn)

2.4.1.1 Cronbach's α 系數(shù) 量表整體的Cronbach's α系數(shù)為0.972，非治療性護(hù)理、治療性護(hù)理、心理護(hù)理與情感支持、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理4 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.906，0.952，0.944，0.915。

2.4.1.2 重測(cè)信度 本研究隨機(jī)選取首次調(diào)查中的20位調(diào)查對(duì)象于2 周后進(jìn)行重測(cè)，r值為0.915（P＜0.01）；非治療性護(hù)理、治療性護(hù)理、心理護(hù)理與情感支持、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理4 個(gè)維度的r值分別為0.902，0.876，0.931，0.909。

2.4.2 效度檢驗(yàn)

2.4.2.1 內(nèi)容效度 兩輪專家評(píng)議后，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.908，I-CVI 為0.875～1.000。2.4.2.2 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析 結(jié)果顯示，KMO 值為0.935，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為4 393.070（P＜0.01），說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)保留特征值大于1 的因子，并根據(jù)卡特爾“陡階”檢驗(yàn)原則共提取4 個(gè)因子，即非治療性護(hù)理、治療性護(hù)理、心理護(hù)理與情感支持、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理。其特征值分別為15.182，3.194，1.628，1.310，方差貢獻(xiàn)率分別為50.607%、10.648%、5.425%、4.367%，總體方差累積貢獻(xiàn)率為71.046%。見表1。

表1 居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表各條目的因子載荷及共同度

驗(yàn)證性因子分析運(yùn)用極大似然法，采用隨機(jī)數(shù)字生成器選取總樣本量的50%（n=160）進(jìn)行分析，以驗(yàn)證模型的吻合程度。最終擬合優(yōu)度的卡方與自由度的比值（χ2/df）為2.553，近似誤差均方根（RMSEA）為0.089，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.791，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）為0.728，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.888，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）為0.873，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）為0.830，增值適配指數(shù)（IFI）為0.889。

2.4.3 量表內(nèi)部一致性 各因子間r值為0.627～0.745（均P＜0.01）,各因子與總分r值為0.833～0.915（均P＜0.01），見表2。

表2 各因子間相關(guān)性及與總分相關(guān)性分析結(jié)果（r值）

2.5 正式版量表 由30 個(gè)條目組成，共4 個(gè)維度，即非治療性護(hù)理（7 個(gè)條目）、治療性護(hù)理（10 個(gè)條目）、心理護(hù)理與情感支持（9 個(gè)條目）、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理（4 個(gè)條目）。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，非常不需要計(jì)1 分、不需要計(jì)2 分、不確定計(jì)3 分、需要計(jì)4 分、非常需要計(jì)5分。量表總分30～150 分，分?jǐn)?shù)越高表示居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越大。

3 討論

3.1 量表編制的意義及科學(xué)性 目前，我國(guó)60 歲及以上人口近2.5 億人，失能、半失能、高齡、空巢老人對(duì)專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)龐大的剛性需求。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視積極應(yīng)對(duì)人口老齡化和實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提出，如何確保網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目能夠全面滿足老年人群的需求，提供適宜的護(hù)理服務(wù)類型和項(xiàng)目顯得尤為重要。本研究開發(fā)的量表參考《社區(qū)護(hù)理理論與實(shí)踐》[9]國(guó)家“十二五”規(guī)劃教材，由全國(guó)社區(qū)護(hù)理專業(yè)權(quán)威專家共同編寫，是體現(xiàn)我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展及需求的重要參考資料。此外，本研究嚴(yán)格遵循量表開發(fā)程序，通過(guò)構(gòu)建條目池，聘請(qǐng)資深專家對(duì)量表各維度及條目進(jìn)行內(nèi)容及表述的修訂和完善，通過(guò)小型預(yù)測(cè)試，多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選條目，以及320 人大樣本對(duì)量表的信效度進(jìn)行科學(xué)檢驗(yàn)，正式版量表包括非治療性護(hù)理、治療性護(hù)理、心理護(hù)理與情感支持、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理4 個(gè)主題，全面、真實(shí)地反映居家老年人對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的需求。醫(yī)療單位及護(hù)理人員可通過(guò)該量表明確網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，完善網(wǎng)約護(hù)理管理制度和服務(wù)規(guī)范，同時(shí)為改善網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)APP 中服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容參差不齊的現(xiàn)狀提供有效的依據(jù)。

3.2 量表信度、效度評(píng)價(jià) 調(diào)查結(jié)果顯示，量表總體及各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.906～0.972，均大于0.7 的標(biāo)準(zhǔn)，表明量表整體的內(nèi)部一致性良好，條目均能夠反映居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求這一主題。其重測(cè)信度為0.876～0.931，表明量表的穩(wěn)定性良好。效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度（探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，內(nèi)容效度方面量表整體及其各條目的內(nèi)容效度及指數(shù)值均≥0.78，表明各條目與本研究主題吻合程度良好。結(jié)構(gòu)效度方面：探索性因子分析所提取的4 個(gè)因子特征值均＞1，方差累及貢獻(xiàn)率＞50%，表明各因子中的條目為典型的代表性條目；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明，各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，表明本研究的因子結(jié)構(gòu)模型與大樣本數(shù)據(jù)擬合程度良好，能夠較好地反映居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的現(xiàn)狀。相關(guān)性結(jié)果顯示，4 個(gè)維度間的相關(guān)系數(shù)均低于維度與總分的相關(guān)系數(shù)，說(shuō)明各維度之間反映的是同一主題的內(nèi)容，但又有所差異，不能互相替代。

4 小結(jié)

經(jīng)過(guò)科學(xué)的量表開發(fā)程序所編制的居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表具有良好的信度和效度，通過(guò)4個(gè)維度、30 個(gè)條目全面、真實(shí)地反映居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)所需項(xiàng)目。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”觀念深入人心，網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求逐年激增，居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表可為今后臨床醫(yī)院、基層醫(yī)院開展網(wǎng)上預(yù)約護(hù)理服務(wù)提供項(xiàng)目參考。同時(shí)，為監(jiān)督網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)相關(guān)APP 軟件，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全提供有效的依據(jù)。