機(jī)械性血栓清除術(shù)治療下腔靜脈濾器相關(guān)血栓的療效評(píng)價(jià)

遲 源，馬羽佳，王子文，劉兆玉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

下腔靜脈濾器（Inferior vena cava filter，IVCF）可有效的預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)血栓脫落出現(xiàn)致死性肺動(dòng)脈栓塞（PE），使PE 發(fā)生率由60%～70%下降至0.9%～5.0%[1]。已有多項(xiàng)臨床研究報(bào)道，長(zhǎng)期留置IVCF 可出現(xiàn)不同概率的濾器折斷、移位、脫落、下腔靜脈內(nèi)血栓、下腔靜脈阻塞、下腔靜脈穿孔及PE 復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，隨著濾器留置時(shí)間的延長(zhǎng)，其并發(fā)癥發(fā)生概率增高[2-7]。目前可回收濾器越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，但仍有包括濾器移位、傾斜、變形、斷裂，濾器倒鉤刺破下腔靜脈壁、回收鉤貼壁、濾器內(nèi)血栓等多種影響濾器回收的因素，使可回收濾器回收失敗。

機(jī)械性血栓清除術(shù) （Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT） 及導(dǎo)管接觸溶栓 （Catheter-directed thrombosis，CDT）為治療IVCF 相關(guān)血栓的主要治療手段。本文通過(guò)回顧性分析我院2017 年1月—2019 年3 月IVCF 相關(guān)血栓的患者，評(píng)價(jià)PMT對(duì)IVCF 相關(guān)血栓治療的臨床療效及安全性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017 年1 月—2019 年3 月收治14 例IVCF 置入術(shù)后12～14 d 出現(xiàn)IVCF 相關(guān)血栓的患者，男8 例，女6 例，年齡43～76 歲，平均61.5 歲，下肢靜脈血栓周?chē)? 例，中央型8 例，血栓形成誘因包括骨折12 例，膜性腎病長(zhǎng)期應(yīng)用激素1 例，原因不明1 例。置入濾器手術(shù)指征包括下肢骨折合并患側(cè)肢體深靜脈血栓需行骨科手術(shù)9 例；骨折術(shù)后出現(xiàn)股總靜脈、股淺靜脈急性期血栓2 例；PE 合并下肢深靜脈系統(tǒng)血栓3 例。置入IVCF 術(shù)中造影均未見(jiàn)下腔靜脈血栓，于腎靜脈下方置入IVCF，其中OptEase 濾器（Cordis，美國(guó)）7 例，Aegisy濾器（先健，深圳）7 例，所有患者均應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班足量抗凝治療，其中2 例骨折術(shù)后出現(xiàn)股靜脈急性期血栓患者應(yīng)用尿激酶60 萬(wàn)單位/天經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓治療5 d。

1.2 下腔靜脈血栓的診斷

留置IVCF 術(shù)后12～14 d，擬回收IVCF 前靜脈超聲見(jiàn)血栓范圍不同程度減少，其中1 例骨折術(shù)后股靜脈急性期血栓患者經(jīng)足背靜脈溶栓后，原有股靜脈血栓消失，雙側(cè)髂外及髂總靜脈內(nèi)見(jiàn)血栓，進(jìn)一步行下腹部增強(qiáng)CT 見(jiàn)IVCF 內(nèi)及其遠(yuǎn)端下腔靜脈血栓、雙側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈內(nèi)血栓（圖1）。13 例患者穿刺健側(cè)股靜脈，沿血管鞘造影明確髂靜脈通暢性后送入豬尾導(dǎo)管造影見(jiàn)IVCF 內(nèi)條塊狀充盈缺損，范圍均大于濾器1/3。

1.3 濾器相關(guān)下腔靜脈血栓的治療

對(duì)于濾器內(nèi)血栓，抽吸治療均采用8F 彎頭導(dǎo)引導(dǎo)管，其中1 例濾器內(nèi)充滿血栓患者大腔導(dǎo)管抽吸后殘余血栓應(yīng)用CDT 治療2 d，給予尿激酶60 萬(wàn)單位/天經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入，1 例合并濾器內(nèi)及遠(yuǎn)端下腔靜脈血栓、雙側(cè)髂總及髂外靜脈血栓患者（圖1），術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸及AngioJet 血栓清除，術(shù)后左側(cè)髂靜脈及下腔靜脈殘余血栓應(yīng)用CDT 治療2 d，給予尿激酶40 萬(wàn)單位/天經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入。大腔導(dǎo)管抽吸方式：8F 彎頭導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲及5F MPA1 導(dǎo)管引導(dǎo)下送入血栓內(nèi)，遠(yuǎn)端接50 mL 注射器，回撤導(dǎo)管同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端并應(yīng)用注射器進(jìn)行恒定的負(fù)壓抽吸。AngioJet 血栓清除：穿刺股靜脈后導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈及下腔靜脈血栓段，沿導(dǎo)絲送入6F AngioJet 導(dǎo)管，應(yīng)用尿激酶30 萬(wàn)單位加入50 mL 生理鹽水內(nèi)于血栓處進(jìn)行順血流方向噴射藥物，待藥物與血栓充分接觸30 min 后順血流方向應(yīng)用導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，抽吸應(yīng)用灌注液為5 000 IU 肝素溶于500 mL 生理鹽水內(nèi)（圖2）。

圖1～4 同一患者。圖1：下腹部增強(qiáng)CT 見(jiàn)IVCF 內(nèi)及其遠(yuǎn)端下腔靜脈血栓、雙側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈內(nèi)血栓。圖2：導(dǎo)絲開(kāi)通髂靜脈及下腔靜脈血栓段，沿導(dǎo)絲送入6F AngioJet 導(dǎo)管對(duì)血栓進(jìn)行抽吸。圖3：聯(lián)合應(yīng)用大腔導(dǎo)管及AngioJet 對(duì)髂靜脈及下腔靜脈血栓行抽吸后仍殘余較多血栓，經(jīng)左側(cè)股靜脈血管鞘留置導(dǎo)管行CDT 治療。圖4：CDT 2 d 后造影，左側(cè)髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷明顯減少，但右側(cè)髂靜脈內(nèi)仍有殘余血栓，應(yīng)用8F 導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸右側(cè)髂靜脈血栓，并同時(shí)成功回收濾器。Figure 1～4.Same patient.Figure 1:Lower abdomen enhanced CT showed inferior vena cava filter and its distal inferior vena cava thrombosis,bilateral common iliac vein and external iliac vein thrombosis.Figure 2:The guidewire was opening the iliac vein and inferior vena cava thrombus,and the 6F AngioJet catheter was fed along the guidewire to aspirate the thrombus.Figure 3:There were a lot of residual thrombus after combination of large lumen catheter and AngioJet aspiration for the iliac vein and inferior vena cava thrombus,then with CDT through left femoral vein vascular sheath in dwelling catheter.Figure 4:After 2 days of CDT,angiography showed the left iliac vein and inferior vena cava thrombus load has significantly reduced,but there was still residual thrombus in the right iliac vein,using the 8F guiding catheter to draw the right iliac vein thrombus,and recovery filter simultaneously.c

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估PMT 術(shù)中失血量，手術(shù)前后紅細(xì)胞、肌酐及尿素氮水平變化。濾器相關(guān)下腔靜脈血栓的清除效果，術(shù)后即刻造影評(píng)價(jià)，以血栓清除分級(jí)[8]為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（血栓清除率＜50%），Ⅱ級(jí)（血栓清除率50%～95%），Ⅲ級(jí)（血栓清除率＞95%）。是否成功回收濾器，有無(wú)癥狀性肺栓塞及腔靜脈損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析手術(shù)前后紅細(xì)胞、血紅蛋白、肌酐及尿素氮水平變化，以表示，手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例14 例患者中，術(shù)中患者失血量150～300 mL，平均175 mL，其中1 例聯(lián)合應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸及AngioJet 清除血栓患者出血量300 mL，術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予充分水化及堿化尿液后恢復(fù)正常，對(duì)比手術(shù)前后患者紅細(xì)胞、肌酐及尿素氮水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均成功將濾器相關(guān)下腔靜脈及髂靜脈血栓負(fù)荷減少，血栓清除Ⅲ級(jí)12 例（85.71%），Ⅱ級(jí)2 例（14.29%）聯(lián)合應(yīng)用CDT 治療后血栓清除達(dá)Ⅲ級(jí)，均成功回收濾器。1 例下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈血栓患者，血栓負(fù)荷大，應(yīng)用大腔導(dǎo)管聯(lián)合AngioJet 對(duì)雙側(cè)髂靜脈及下腔靜脈血栓進(jìn)行機(jī)械性血栓清除后仍殘余較多血栓，經(jīng)左側(cè)股靜脈血管鞘留置導(dǎo)管行CDT 治療（圖3，4），2 天后左側(cè)髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷明顯減少，但右側(cè)髂靜脈內(nèi)仍有殘余血栓，應(yīng)用8F 導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸右側(cè)髂靜脈血栓，并同時(shí)成功回收濾器（圖4）。本組患者患者術(shù)后無(wú)癥狀性肺栓塞出現(xiàn)，1 例應(yīng)用AngioJet 抽吸下腔靜脈血栓過(guò)程中患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，停止抽栓后緩解，回收濾器后均沿濾器回收鞘造影未見(jiàn)下腔靜脈壁損傷。

3 討論

IVCF 作為預(yù)防致死性PE 的有效手段，得到臨床越來(lái)越廣泛的認(rèn)可及應(yīng)用[9-10]，但隨著IVCF 應(yīng)用的增多，其長(zhǎng)期留置體內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)濾器折斷、移位、脫落、穿透血管壁、下腔靜脈內(nèi)血栓、下腔靜脈阻塞、下腔靜脈穿孔及PE 復(fù)發(fā)等并發(fā)癥得到越來(lái)越多的重視，當(dāng)穿孔的IVCF 損傷重要臟器時(shí)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如十二指腸穿孔、輸尿管梗阻、主動(dòng)脈夾層等，需開(kāi)腹手術(shù)治療甚至導(dǎo)致患者猝死[11-12]，甚至有IVCF 置入術(shù)后10 月即出現(xiàn)濾器傾斜、支腿穿透下腔靜脈壁需外科手術(shù)取出的病例報(bào)道[13]。我國(guó)IVCF 置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)及指南推薦盡量使用臨時(shí)性濾器和可取出濾器，以降低由于濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[14]。目前可回收濾器得到了更多的應(yīng)用，但濾器回收受到濾器傾斜、取出鉤嵌頓及濾器內(nèi)血栓等相關(guān)因素的限制，濾器相關(guān)下腔靜脈血栓為影響濾器能否成功回收的因素之一，安全有效的處理濾器相關(guān)下腔靜脈血栓可提高濾器的回收率。

IVCF 置入術(shù)后相關(guān)血栓的原因主要包括大量血栓脫落陷入濾器及濾器內(nèi)引發(fā)的下腔靜脈血栓形成兩種，以前者較為常見(jiàn)[14]，本組病例中所有患者下肢靜脈血栓均不同程度減少，且9 例（64.29%）為下肢骨折術(shù)前置入濾器，骨折術(shù)后濾器內(nèi)見(jiàn)血栓，考慮骨科手術(shù)過(guò)程中對(duì)下肢靜脈的牽拉刺激為靜脈血栓脫落的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期慢性病變可出現(xiàn)下腔靜脈阻塞、反復(fù)發(fā)作PE 甚至血栓后綜合征（PTS），下腔靜脈阻塞出現(xiàn)下肢靜脈血液回流障礙，僅10%的患者因側(cè)支代償較好無(wú)明顯臨床癥狀，其余患者因?yàn)樽枞健?cè)支代償情況以及病程不同出現(xiàn)腫脹及疼痛癥狀，甚至嚴(yán)重腫脹會(huì)影響到下肢血供進(jìn)而導(dǎo)致下肢缺血壞死甚至壞疽[15]，給后續(xù)治療帶來(lái)很大困難及風(fēng)險(xiǎn)。雖有應(yīng)用利伐沙班抗凝治療5 月后血栓完全清除的個(gè)案報(bào)道[16]，但僅為個(gè)案報(bào)導(dǎo)且較長(zhǎng)期的抗凝治療已超出大部分可回收濾器的規(guī)定期限；也有學(xué)者報(bào)道行下腔靜脈及髂靜脈支架開(kāi)通阻塞靜脈恢復(fù)靜脈回心血流[17-18]，但需長(zhǎng)期的抗凝治療保持支架通暢性，增加患者抗凝相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于濾器相關(guān)下腔靜脈血栓，筆者建議早期進(jìn)行積極的干預(yù)治療，以達(dá)到降低血栓負(fù)荷進(jìn)而成功回收濾器且減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的。IVCF 相關(guān)血栓治療手段主要有CDT 及PMT，有時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用多種手段。

CDT 治療因?qū)Ч苤苯訉⑷芩ㄋ幬镒饔糜谘ū砻?，較全身溶栓治療降低了溶栓相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)且增加了藥物的溶栓效能，下腔靜脈較外周靜脈管徑增寬，局部血栓負(fù)荷較大，溶栓藥物劑量的增多、溶栓時(shí)間的延長(zhǎng)增加了出血的可能性。本組病例中，2 例患者在PMT 后，血栓負(fù)荷明顯減少并充分抗凝前提下，應(yīng)用CDT 對(duì)部分殘余血栓進(jìn)行順行溶栓，溶栓效果滿意。

AngioJet 血栓清除器為聯(lián)合應(yīng)用藥物及機(jī)械性血栓清除的一種，可將溶栓藥物高壓噴入血栓內(nèi)部，擊碎血栓同時(shí)增加藥物與血栓的接觸面積，也被稱為化學(xué)物理偶聯(lián)血栓減容，本組病例應(yīng)用AngioJet導(dǎo)管對(duì)髂靜脈血栓清除效果滿意。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用AngioJet 血栓清除術(shù)聯(lián)合小劑量CDT 成功治療下腔靜脈血栓的病例[19]，筆者應(yīng)用AngioJet 治療濾器相關(guān)下腔靜脈血栓的1 例病例中，對(duì)下腔靜脈內(nèi)血栓抽吸過(guò)程中患者術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩表現(xiàn)，停止抽栓后癥狀消失，相關(guān)文獻(xiàn)亦有報(bào)道[19]，甚至有心跳停搏的可能，考慮與右心房牽張感受器受到器械的高速水流周期性壓力所致[20]。本組病例中應(yīng)用AngioJet 清除血栓術(shù)后患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予充分的水化及堿化尿液后緩解，操作過(guò)程中需注意嚴(yán)格控制操作時(shí)間減少紅細(xì)胞破壞。在下腔靜脈血栓清除過(guò)程中應(yīng)注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期做好充分的預(yù)防及治療措施。除上述主要治療下腔靜脈血栓的機(jī)械裝置外，國(guó)外亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用AngioVac 血栓清除系統(tǒng) （Angio Dynamics，Latham，New York）成功治療濾器相關(guān)下腔靜脈血栓的病例[21]。

大腔導(dǎo)管抽吸因其簡(jiǎn)便易行、花費(fèi)少，較多的應(yīng)用于外周動(dòng)靜脈血栓清除中，外周靜脈血栓抽吸使用8～10F 導(dǎo)管鞘或?qū)б?（推薦使用彎頭導(dǎo)引管）沿導(dǎo)絲送至血栓處，尾端以50 mL 注射器抽吸，抽吸過(guò)程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的概率，并應(yīng)控制失血量，專家共識(shí)提出失血總量不應(yīng)超過(guò)200 mL[22]。針對(duì)濾器相關(guān)下腔靜脈血栓，因血栓負(fù)荷相對(duì)較大，應(yīng)用大腔導(dǎo)管需反復(fù)進(jìn)行抽吸，相對(duì)增加了術(shù)中的失血量，本組病例中應(yīng)用8F 彎頭導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，血栓術(shù)中平均失血量為175mL。1 例濾器內(nèi)充滿血栓患者，術(shù)中失血量為200 mL 后因血栓范圍仍不適合回收濾器，聯(lián)合應(yīng)用CDT 治療取得了良好的效果后成功取出濾器。1 例濾器及遠(yuǎn)端下腔靜脈、雙側(cè)髂靜脈血栓患者，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸及AngioJet 血栓清除，術(shù)中失血量約300 mL，但血紅蛋白水平無(wú)明顯變化，聯(lián)合應(yīng)用CDT 2 d 后，再次對(duì)殘余血栓進(jìn)行抽吸，成功降低血栓負(fù)荷后安全回收濾器。應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸過(guò)程中患者無(wú)心律失常、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，但術(shù)中及術(shù)后需注意適當(dāng)補(bǔ)液，充分抗凝，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞及血紅蛋白水平。

應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸治療IVCF 相關(guān)腔靜脈血栓，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，對(duì)器械要求相對(duì)較低，費(fèi)用低廉，針對(duì)IVCF 內(nèi)血栓清除效能較高，手術(shù)前后患者紅細(xì)胞及血紅蛋白水平無(wú)明顯差異，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中無(wú)需使用溶栓藥物，尤其適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。針對(duì)下腔靜脈及髂靜脈血栓患者，因血栓范圍較大，大腔導(dǎo)管抽吸失血量較大，推薦結(jié)合AngioJet 血栓清除裝置治療髂靜脈血栓，因本組病例應(yīng)用AngioJet 抽吸下腔靜脈血栓時(shí)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，其對(duì)下腔靜脈血栓治療還需要積累更多的臨床資料。針對(duì)IVCF 相關(guān)血栓，PMT 可安全、有效的減少血栓負(fù)荷，必要時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用CDT 治療，以最大程度降低血栓負(fù)荷，從而提高濾器回收的成功率。