加速康復(fù)外科對(duì)胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

顧亞奇，趙沨，余紅東，周茂旭

（1.淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院 普通外科，安徽 淮南 232052；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院暨淮南市第一人民醫(yī)院 普通外科，安徽 淮南 232001）

胰腺癌主要是原發(fā)于胰腺的一種惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健 康[1-3]。胰頭癌是最常見(jiàn)的一種胰頭癌類(lèi)型，占胰腺惡性腫瘤的70%～80%，具有不易早期發(fā)現(xiàn)、發(fā)展迅速及惡性程度高等特點(diǎn)，導(dǎo)致其預(yù)后不良[4-5]。目前，手術(shù)仍為治療胰頭癌主要治療手段，其中胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是最有效的治療方法。盡管近年來(lái)PD術(shù)的圍手術(shù)期病死率已經(jīng)顯著降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、患者恢復(fù)情況較差、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)仍是困擾外科醫(yī)生的重要問(wèn)題[6-8]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念近年來(lái)在多種外科領(lǐng)域應(yīng)用，可降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9-10]。因此，本文研究探討ERAS對(duì)胰頭癌行PD術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及效果的影響，從而評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2015年5月—2019年5月期間行PD術(shù)的胰頭癌患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查證實(shí)為胰頭占位，且術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌；(2) 術(shù)前評(píng)估腫瘤可根治性切除術(shù)，且患者均行PD；(3)術(shù)前未接受過(guò)放療、化療等手術(shù)治療；(4) 獲得知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2) 合并其他惡性腫瘤者；(3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(4) 合并心肺、肝腎功能?chē)?yán)重異常者；(5) 精神疾病者；⑹ 手術(shù)或麻醉禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為ERAS組31例與對(duì)照組31例。ERAS組31例中，男22例，女9例；年齡38～71歲，平均年齡（54.38± 6.57）歲；平均腫瘤直徑（3.51±0.65）cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病2例，冠心病 2例。對(duì)照組31例中，男21例，女10例；年齡41～70歲，平均年齡（55.61±5.89）歲；平均腫瘤直徑（3.48±0.51）cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病3例，冠心病1例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行PD治療，ERAS組患者圍手術(shù)期采用ERAS為指導(dǎo)的系統(tǒng)有序地干預(yù)措施，對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理方案。兩組患者具體圍術(shù)期處理方法見(jiàn)表1。

表1 ERAS 組與對(duì)照組圍術(shù)期處理方法Table 1 Perioperative management methods in ERAS group and control group

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中指標(biāo)變化，包括術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量和手術(shù)時(shí)間；觀察兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)變化，包括首次肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察兩組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRE）、前清蛋白（PAB）和白蛋白（ALB）（于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d分別抽取肘靜脈血，以離心半徑10 cm，離心10 min，分離血清，于-20 ℃下保存待測(cè)，采用免疫比濁法測(cè)定TRE、PAB和ALB含量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

ERAS組術(shù)中失血量為（273.14±45.62）mL，術(shù)中輸液量（1612.32±238.98）mL，手術(shù)時(shí)間（297.49±37.51）min；對(duì)照組術(shù)中失血量為（291.53±68.1 8）m L，術(shù)中輸液量 （1639.87±374.25）mL，手術(shù)時(shí)間（307.84±32.14）min。兩組術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量和手術(shù)時(shí)間比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.0 5） （表2）。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（n=31，±s）Table 2 Comparison of intraoperative index between the two groups (n=31, ±s)

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（n=31，±s）Table 2 Comparison of intraoperative index between the two groups (n=31, ±s)

組別 術(shù)中失血量（mL）術(shù)中輸液量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）ERAS 組 273.14±45.62 1 612.32±238.98 297.49±37.51對(duì)照組 291.53±68.18 1 639.87±374.25 307.84±32.14 t 1.248 0.345 1.167 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

ERAS組首次肛門(mén)排氣時(shí)間（2.93±0.53）d，首次肛門(mén)排便時(shí)間（4.2 1±0.8 9）d，下床活動(dòng)時(shí)間（2.6 3±0.6 5）d；對(duì)照組首次肛門(mén)排氣時(shí)間（5.1 3±1.2 9）d，首次肛門(mén)排便時(shí)間（6.10±1.32）d，下床活動(dòng)時(shí)間（5.78±1.26）d。ERAS組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （均＜0.05）（表3）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組術(shù)后出現(xiàn)胰漏1例，吻合口瘺1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)胰漏4例，感染2例，吻合口瘺 2例，胃排空延遲2例。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率ERAS組低于對(duì)照組（6.45% vs.32.26%，P＜0.05）（表4）。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（n=31，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery parameters between the two groups (n=31,±s)

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（n=31，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery parameters between the two groups (n=31,±s)

組別 首次肛門(mén)排氣時(shí)間（d）首次肛門(mén)排便時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）ERAS 組 2.93±0.53 4.21±0.89 2.63±0.65對(duì)照組 5.13±1.29 6.10±1.32 5.78±1.26 t 8.783 6.610 12.370 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n=31，n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups [n=31, n (%)]

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化比較

兩組術(shù)前1 d血清TRE、PAB和ALB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d血清TRE、PAB和ALB水平均較術(shù)前1 d降低（均P＜0.05），但ERAS組術(shù)后3 d血清TRE、PAB和ALB水平降低程度小于對(duì)照組（均P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化比較（n=31，±s）Table 5 Comparison of nutritional status indexes between the two groups before and after operation (n=31, ±s)

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化比較（n=31，±s）Table 5 Comparison of nutritional status indexes between the two groups before and after operation (n=31, ±s)

注：1）與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.preoperative value

組別 TRE（g/L） PAB（g/L） ALB（g/L）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d ERAS 組 2.26±0.37 1.92±0.251） 0.25±0.04 0.19±0.051） 38.71±1.89 36.21±1.421）對(duì)照組 2.30±0.41 1.46±0.281） 0.26±0.07 0.12±0.031） 38.54±1.56 33.27±1.201）t 0.403 6.823 0.691 6.684 0.386 8.805 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

P D 是普通外科創(chuàng)傷最大、最復(fù)雜的一種手術(shù)，并發(fā)癥和病死率較高，不僅要求醫(yī)師具有精湛的手術(shù)技術(shù)，且對(duì)圍術(shù)期患者病情觀察及康復(fù)具有較高要求[11-16]。ERAS理念主要是指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下圍術(shù)期采用一系列優(yōu)化手段，能夠最大限度地降低患者生理功能的干擾，同時(shí)還可減少患者心理及生理的創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，從而加快恢復(fù)機(jī)體生理機(jī)能的目的[17-21]。ERAS理念主要提倡更充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前溝通、胃腸道準(zhǔn)備、良好的營(yíng)養(yǎng)支持等，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前宣教和交流減輕負(fù)性情緒及應(yīng)激損傷；常規(guī)置管可緩解腹脹，降低吻合口瘺發(fā)生[22-23]。ERAS理念強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)操作，減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷，注意術(shù)中保溫，采取術(shù)中保溫可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于減少機(jī)體的分解代謝，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)[24-25]。ERAS理念術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增加抵抗力，促進(jìn)切口愈合；同時(shí)還可減少術(shù)后輸液量，避免由于輸液過(guò)多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、肺間質(zhì)水腫，影響胃腸功能恢復(fù)；此外ERAS理念還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制且減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[26-27]。劉力婕等[28]報(bào)道顯示，快速康復(fù)外科應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后患者，可明顯減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善免疫抑制，從而加速術(shù)后康復(fù)。本研究表明，ERAS組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間快于對(duì)照組，提示ERAS可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；ERAS組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示ERAS可減少術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響免疫系統(tǒng)內(nèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)還可影響細(xì)胞免疫功能的表達(dá)，從而降低細(xì)胞因子、補(bǔ)體和免疫球蛋白的合成，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫抑制減弱，以及術(shù)后微殘留病灶較早出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，進(jìn)一步影響遠(yuǎn)期預(yù)后[29]。此外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起術(shù)后切口愈合緩慢，甚至發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，故而改善機(jī)體術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)胃癌患者具有重要意義[30]。血清生化學(xué)指標(biāo)中，可用來(lái)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況主要包括TRE、PAB和ALB等。目前，臨床上尚無(wú)有關(guān)快速康復(fù)外科應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后患者方面研究。而本文研究表明，ERAS組術(shù)后3 d血清TRE、PAB和ALB水平高于對(duì)照組，提示ERAS可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，ERAS對(duì)胰頭癌行PD術(shù)患者應(yīng)用效果良好，可加快術(shù)后恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥。本文研究仍存在一些局限之處，納入樣本量小，且術(shù)后觀察時(shí)間存在缺陷，還需在后續(xù)中進(jìn)一步補(bǔ)充術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及增加樣本量，進(jìn)一步深入研究，提供可靠的臨床參考價(jià)值。