周晨陽，周江敏，胡新昇，王金林，羅一鳴，舒暢，陳孝平，張志偉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 肝臟外科，湖北 武漢 430030）

肝細胞癌是世界最常見的腫瘤之一，也是全球癌癥病死率第二的惡性腫瘤。中國是人口大國，也是肝細胞癌大國，全球每年新發(fā)肝細胞癌病患中約有一半以上出自中國[1-2]。迄今為止，外科切除仍是肝細胞癌最有效的治療方法，但術(shù)后復發(fā)是影響治療效果的重要因素[3]。根據(jù)復發(fā)時間，術(shù)后復發(fā)可分為早期復發(fā)（術(shù)后2年內(nèi)）和晚期復發(fā)（2年后）[4-5]。術(shù)后早期復發(fā)嚴重影響肝細胞癌患者的預后，肝細胞癌術(shù)后2年內(nèi)死亡的主要原因是腫瘤的早期復發(fā)[6]。因此，本研究主要探討影響肝細胞癌患者術(shù)后早期復發(fā)的危險因素，為預測復發(fā)風險、改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011—2016年華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院就診的225例肝細胞癌患者。納入標準：(1)年齡1 8 ～7 5 歲，性別不限； (2) 臨床診斷為肝細胞癌， 巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）A或B期， 行根治性肝切除；(3)Child-Pugh肝功能分級為 A級，或B級但經(jīng)護肝治療后恢復至A級；(4) 不伴隨其他的惡性疾??；(5) 無嚴重的心、肺、腦等器官的器質(zhì)性疾??；⑹ 臨床資料齊全；⑺ 自愿簽署知情同意書。排除標準：(1) 孕婦及哺乳期婦女；(2) 有器官移植病史；(3)術(shù)前行其它抗腫瘤治療及免疫治療；(4) 藥物濫用者，或患有可能干擾研究依從性的心理或精神等疾??；(5) 無法獲得隨訪資料；⑹ 研究者認為不適合本研究的其它情況。

1.2 分析指標

早期復發(fā)患者例數(shù)；患者各項基線指標：性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤個數(shù)、肝功能分級、HBV-DNA、甲胎蛋白（AFP）水平、血小板計數(shù)（PLT）、堿性磷酸酶（ALP）水平、中性粒細胞-淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平、肝切除方式及術(shù)中輸血與肝門阻斷與否等。

1.3 隨訪

術(shù)后半年內(nèi)每1個月1次，術(shù)后2年內(nèi)每3個月1次。術(shù)后3～5年每6個月1次，術(shù)后5年以上每1年1次，直至死亡或失訪。隨訪包括體格檢查、腫瘤標志物和肝臟影像學檢查（肝臟超聲、肝臟CT或MRI）。同時每年進行1次胸部CT平掃。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 26（IBM）進行數(shù)據(jù)分析。分類變量用實際頻數(shù)表示，定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)來描述。Logistic 回歸模型確定獨立危險因素，ox 回歸模型建立預測模型。運用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under curve，AUC）評價預測效能。以α=0.05（雙側(cè)）作為檢驗水平。

2 結(jié) 果

2.1 患者早期復發(fā)情況及其他基線資料

225例患者中，130例患者在術(shù)后2年內(nèi)復發(fā)（早期復發(fā)），占57.8%。男179例，占79.6%；中位年齡52歲。201例患者入院時Child-pugh分級為A級，24例患者入院時Child-pugh分級為B級，但經(jīng)護肝治療后恢復至A級。腫瘤中位最大徑為 3.4（2.4～4.75）cm，191例患者為單發(fā)腫瘤，34例患者為多發(fā)腫瘤。其他基線資料見表1。

2.2 術(shù)后早期復發(fā)的危險因素

單因素Logistic回歸分析顯示腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、γ-G T、NLR 與術(shù)后早期復發(fā)有關(guān)（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示腫瘤數(shù)目（HR=2.737，9 5% C I=1.63 ～7.047，P=0.37）、γ-GT（HR=1.016，95% CI= 1.008～1.024，P＜0.001）、NLR（HR=1.355，95% CI=1.013～1.812，P=0.041）為肝細胞癌術(shù)后早期復發(fā)的獨立危險因素（表2）。

表1 225例肝細胞癌患者的基線資料Table 1 Baseline characteristics of the 225 HCC patients

表2 影響肝細胞癌患者早期復發(fā)的單因素和多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analysis of factors for early recurrence in HCC patients

2.3 γ-GT、NLR 預測早期復發(fā)的ROC 曲線分析

γ-GT預測預后的AUC為67.6%（95% CI= 60.7%～74.5%），最佳截斷值為108 U/L，其敏感度和特異度分別為34.6%和96.8%。NLR預測預后的AUC為59.1%（95% CI=51.6%～66.6%），最佳截斷值為2.11，其敏感度和特異度分別為5 2.3%和6 5.3%。利用SPSS軟件建立γ-GT和NLR聯(lián)合指標，該指標AUC為70.4%（95% CI= 63.6%～77.1%），最佳截斷值為0.57，其敏感度和特異度分別為52.3%和81.1%。γ-GT&NLR聯(lián)合指標預測腫瘤復發(fā)優(yōu)于單一指標（圖1）。

圖1 γ-GT、NLR 以及γ-GT 與NLR 聯(lián)合預測肝細胞癌患者術(shù)后早期復發(fā)的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of γ-GT, NLR and γ-GT plus NLR in predicting early postoperative recurrence in HCC patients

2.4 評分系統(tǒng)建立

分別將NLR 、γ-GT、腫瘤個數(shù)納入回歸方程， 得到復發(fā)風險函數(shù)：Y=0.254X1+0.016X2+0.973X3-1.390，X1、X2、X3分別代表NLR、γ-GT、腫瘤數(shù)目。根據(jù)HR值，將γ-GT＞108 U/L賦值為1，NLR＞2.11賦值為2，腫瘤個數(shù)＞1賦值為3，否則賦值為0?？傻梦ｋU評分界值為0 ～6 分。＜3 分為低危組，≥3 分為高危組。Kaplan-Meier曲線分析低危組1、3、5年的無病生存率分別為76.9%、44.5%和32.8%，而高危組為33.4%、20.1%和6.69%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（圖2）。

圖2 高危組與低危組Kaplan-Meier 生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for high-risk group and low-risk group

3 討 論

肝細胞癌切除術(shù)后5年內(nèi)復發(fā)率高達70%，并且大多數(shù)在術(shù)后2年內(nèi)長出新的病灶[7]。早期復發(fā)（＜2年）多表現(xiàn)為局部浸潤、肝內(nèi)播散和腫瘤自身生物學特征改變[8]，肝癌術(shù)后早期復發(fā)是導致患者預后不良的重要因素。因此有效預測早期復發(fā)的指標將對患者的危險分層具有重要意義。

NLR 是癌癥患者術(shù)后病死率的有效預測因子。術(shù)前NLR水平可以預測肝切除以及肝移植術(shù)后肝癌患者的無病生存率（disease-free survival，DFS）及總生存率（overall survival，OS）[9-10]。研究[11]表明中性粒細胞分泌大部分血管內(nèi)皮生長因子，這是一種已知的參與腫瘤發(fā)展的促血管生成因子。此外，中性粒細胞通過產(chǎn)生精氨酸酶，一氧化氮和活性氧而抑制淋巴細胞、自然殺傷細胞和活化的T細胞的細胞毒活性，因此具有免疫抑制性[12]。由于腫瘤刺激，與腫瘤相關(guān)的巨噬細胞活性增加，導致中性粒細胞增多和/或淋巴細胞減少[13-15]。淋巴細胞介導抗腫瘤免疫，淋巴細胞減少提示腫瘤特異性T細胞數(shù)量減少[16]。NLR反映中性粒細胞與淋巴細胞的相對比例，高NLR水平意味著淋巴細胞少于中性粒細胞，淋巴細胞減少，可能導致淋巴細胞對惡性腫瘤的免疫反應較差，從而影響預后，增加腫瘤復發(fā)的風險[17-19]。另外，術(shù)前NLR值對微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）具有預測價值[20]。NLR截斷值目前沒有達成一致。Kim等[18]研究報道的NLR截斷值為2.0，而Hung等[21]報道的NLR截斷值為2.5。Gomez等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR≥5是無病生存期和總生存期的不良預測指標。本研究發(fā)現(xiàn)NLR是術(shù)后早期復發(fā)的獨立危險因素，預測截斷值為2.1。不同研究者確立的NLR截斷值存在較大差異，這可能需要大樣本、多中心、前瞻性研究來進一步探討。

肝功能檢查是廣泛用于臨床的血液測定，其中γ-GT的水平反映肝細胞的損傷程度，與細胞完整性或與膽道疾病有關(guān)[23]。一些研究[24-25]表明γ-GT升高可以造成DNA損傷、促進腫瘤進展、轉(zhuǎn)移，提示惡性腫瘤患者的無病生存期較短[26-28]。此外，肝切除后血清γ-GT水平能預測肝癌患者的預后[29-30]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清γ-GT是術(shù)后早期復發(fā)的獨立危險因素，其預測截斷值為108 U/L。

聯(lián)合NLR和γ-GT可用作肝癌的早期復發(fā)的預測因子，可提高單一指標的預測能力。為了減少混雜因素影響肝細胞癌患者的生存和復發(fā)，本研究將其他危險因素（如腫瘤大小，腫瘤數(shù)目等）納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤是否多發(fā)也是影響預后的重要因素。腫瘤數(shù)目越多，提示腫瘤呈多中心發(fā)展，因而這類患者更易復發(fā)和轉(zhuǎn)移[31]。相較于影像學檢查成本昂貴、具有輻射危害、肝硬化背景下微小結(jié)節(jié)性質(zhì)難定，NLR、γ-GT是血常規(guī)和肝功能的常見指標，簡單易得，再聯(lián)合腫瘤數(shù)目，可對肝細胞癌患者早期復發(fā)進行危險分層。

本研究有幾個局限性需要解決。一方面，由于NLR、γ-GT值是一個動態(tài)變化的過程，本研究僅使用基線值來預測結(jié)果，因此可能會遺漏很多信息。另外本文是一篇回顧性研究，且樣本量較小，可能存在選擇偏倚。本研究結(jié)果仍需要大規(guī)模、多中心前瞻性研究來驗證。