白錦峰 陳章彬 郭志唐 王斌 唐志華 滕毅山

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生原因可能與病變膽道微環(huán)境變化、細(xì)菌感染、遺傳體質(zhì)等有關(guān)[1]。近年來，隨著外科技術(shù)的提高以及圍手術(shù)期管理的完善，肝切除術(shù)后病死率明顯下降，但是其并發(fā)癥的發(fā)生率仍然居高不下，達(dá)20%以上[2]。膽漏依舊是肝膽管結(jié)石術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對于肝臟斷面殘余膽管的處理及重建與術(shù)后膽漏的發(fā)生有著密切的關(guān)系[3]。本文通過分析美藍(lán)試驗(yàn)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用，對其是否能有效降低術(shù)后膽漏發(fā)生率進(jìn)行分析。

表1 兩組臨床資料比較

對象與方法

一、對象

2018年9月～2019年6月我科收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人58例，均接受肝切除術(shù)，但未行膽道重建。根據(jù)術(shù)中是否行美藍(lán)試驗(yàn)分為美藍(lán)組與傳統(tǒng)組兩組。美藍(lán)組30例，其中男性17例，女性13例，年齡29～78歲，平均年齡(52.80±11.57)歲。左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除12例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除8例，擴(kuò)大左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段)切除1例；右后葉切除(Ⅴ、Ⅵ段)切除5例，右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)切除4例。合并高血壓6例，合并糖尿病5例。傳統(tǒng)組28例，其中男性14例，女性14例，年齡26～73歲，平均年齡(47.61±13.82)歲。左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除9例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除8例；右后葉切除(Ⅴ、Ⅵ段)切除4例，右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)切除5例，不規(guī)則肝切除2例。合并高血壓3例，合并糖尿病4例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后完善腹部CT、MRI及MRCP等相關(guān)檢查，明確手術(shù)指征且制定手術(shù)方案，評估肝臟切除范圍；(2)經(jīng)保肝、抗炎、營養(yǎng)支持等治療，控制肝功能分級于A、B級，可行解剖性及非解剖性肝切除者；(3)病人及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能C級及合并嚴(yán)重合并癥者；二次肝手術(shù)；曾行膽道重建。

二、方法

1.美藍(lán)組：完善術(shù)前相關(guān)檢查，標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)后，溫鹽水沖洗腹腔至創(chuàng)面視野清晰，術(shù)中阻斷膽總管遠(yuǎn)端，若合并膽囊結(jié)石、息肉或行半肝切除需聯(lián)合膽囊切除者，可向游離后的膽囊內(nèi)注射10～20 ml亞甲藍(lán)稀釋液(2 ml亞甲藍(lán)稀釋至50 ml 生理鹽水)；若合并膽總管切開取石置入T管者可經(jīng)T管內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液，觀察創(chuàng)面是否存在明顯染色，若存在染色，則可予以 5-0或6-0 Prolene縫線結(jié)扎相應(yīng)膽管，術(shù)后肝臟斷面留置引流管，觀察膽漏情況。見圖1。

2.對照組：完善術(shù)前相關(guān)檢查，標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)后，溫鹽水沖洗腹腔至創(chuàng)面視野清晰，用干凈白紗布覆蓋于肝創(chuàng)面或行膽道注水試驗(yàn)以檢測是否膽漏。

3.膽漏的診斷：結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]，若出現(xiàn)以下情況即可診斷膽漏：(1)術(shù)后腹腔引流液或穿刺液中膽紅素濃度比血清膽紅素高3倍；(2)術(shù)后腹腔傷口或引流袋有肉眼可見膽汁流出；(3)有腹痛、腹脹臨床表現(xiàn)，經(jīng)B超、CT定位手術(shù)區(qū)域有積液并穿刺出膽汁；(4)經(jīng)膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑溢出膽管外。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組術(shù)中指標(biāo)比較：手術(shù)成功58例，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。美藍(lán)組術(shù)中膽漏檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。其中，美藍(lán)組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn)12例，均予以5-0或6-0 Prolene線縫扎封閉，對照組術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn)3例，均予以縫扎封閉。

2.兩組術(shù)后情況對比：美藍(lán)組術(shù)后膽漏發(fā)生率、引流液總膽紅素、腹腔引流管拔除時間、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

膽漏是肝切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為4.0%～9.8%[7-8]。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人膽管長期炎性反應(yīng)，常合并膽道部分病變，若持續(xù)膽漏得不到控制，則可能引起膽汁性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克、甚至多器官衰竭危及生命。膽漏的發(fā)生是由多種因素綜合而成的，包括自身因素和手術(shù)因素。手術(shù)操作對術(shù)后膽漏的發(fā)生與否有著重要的關(guān)系，其常見原因包括：(1)肝斷面微小膽管被忽略或較大膽管未能有效結(jié)扎；(2)肝斷面組織感染、缺血壞死導(dǎo)致末梢膽管漏；(3)膽道梗阻致使膽管壓力增高；(4)大范圍或不規(guī)則肝切除暴露Glisson鞘導(dǎo)致主要膽管壁或部分迷走膽管離斷損傷、膽管血管被破壞等[9]；(5)肝切除術(shù)后肝功能受損致使膽汁分泌功能下降，從而術(shù)中微小膽漏不易發(fā)現(xiàn)。

目前，臨床上已經(jīng)引入了許多方法來預(yù)防肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生，包括術(shù)中膽道造影、超聲監(jiān)測下注射空氣評估膽道通暢、膽道注水試驗(yàn)、肝斷面貼敷纖維蛋白明膠等。有研究表明，術(shù)中使用膽漏試驗(yàn)可在19.0%～80.8%的病人中確定額外的潛在膽漏點(diǎn)[10-11]。傳統(tǒng)肝切除術(shù)中留置白紗布于肝斷面處數(shù)分鐘，通過觀察白紗布顏色來判斷是否有膽汁漏出，該方法容易受肝臟分泌膽汁程度影響，且易忽略肉眼無法識別的細(xì)小膽管殘端，因此不能有效預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。

本研究中，美藍(lán)組術(shù)中膽漏檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明肝切除術(shù)中行美藍(lán)試驗(yàn)?zāi)茉谛g(shù)中有效發(fā)現(xiàn)殘留的膽管，提高了術(shù)中膽漏的檢出率。術(shù)中經(jīng)膽道注入美藍(lán)，能夠較好地發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲刀凝閉不全的細(xì)小膽管或肉眼無法識別的微小膽管殘端。美藍(lán)可對膽漏點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，便于準(zhǔn)確的縫扎。

本研究中，美藍(lán)組術(shù)后膽漏發(fā)生率、腹腔引流管膽紅素、腹腔引流管拔除時間、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)過美藍(lán)試驗(yàn)，術(shù)中對檢測出的膽漏點(diǎn)進(jìn)行有效縫扎，肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率由25.00%降至3.33%，同時減少腹腔引流時間，縮短治療住院時間。其中美藍(lán)組中有1例病人術(shù)后發(fā)生膽漏，該病人行左半肝切除術(shù)，術(shù)中可能損傷左尾狀葉膽管，由于尾狀葉左支未與主膽管相通，因此美藍(lán)膽漏試驗(yàn)未及時檢出，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膽漏。另外，美藍(lán)組3例與對照組4例并發(fā)感染，究其原因是由于術(shù)前合并膽管炎或術(shù)后膽汁引流不暢，膽汁積于腹腔內(nèi)引起，其中對照組1例病人感染較為嚴(yán)重，考慮術(shù)中行高壓膽道注水試驗(yàn)使膽道壓力增高，導(dǎo)致膽汁細(xì)菌入血引起全身感染，且該病人出現(xiàn)B級膽漏，經(jīng)積極腹腔負(fù)壓沖洗、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。此外，美藍(lán)組1例行擴(kuò)大左半肝切除病人，經(jīng)游離膽囊行美藍(lán)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)注射阻力較大且右半肝膽管部分未顯色，考慮術(shù)中誤扎右肝膽管，及時解除縫線，避免了膽漏及膽管損傷的發(fā)生。

有Mate分析表明，術(shù)中膽漏試驗(yàn)?zāi)苡行ьA(yù)防肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生[12]。美藍(lán)試驗(yàn)中，美藍(lán)沿肝膽道系統(tǒng)逐級擴(kuò)散，蔓延至肝斷面，使其殘余膽管清晰顯影，對于隱性膽漏的發(fā)現(xiàn)尤為重要。相對術(shù)中膽道注水試驗(yàn)，美藍(lán)的注入無需進(jìn)行加壓，從而避免了由于膽道壓力過高誘發(fā)膽汁細(xì)菌入血并發(fā)膿毒血癥甚至感染性休克等。相對于術(shù)中膽道造影，其雖然能使整體膽道顯影而便于觀察，但由于造影劑積于膽管未排干盡而誘發(fā)膽管炎，且術(shù)中X線輻射易對病人及醫(yī)務(wù)人員造成一定影響。因此，美藍(lán)試驗(yàn)相對于其他膽漏試驗(yàn)具有一定的優(yōu)勢。有研究表明，經(jīng)門靜脈注入美藍(lán)可使相應(yīng)肝段染色，在精準(zhǔn)肝切除中能取得較好的效果[13]。美藍(lán)通過膽管擴(kuò)散使余肝葉顯色，從而可以根據(jù)肝葉染色情況，證實(shí)余肝膽道系統(tǒng)的通暢性，及時檢測發(fā)現(xiàn)誤扎的主要肝管，避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低平均住院時間。目前，膽漏試驗(yàn)仍然存在一些缺陷，比如只能發(fā)現(xiàn)與主要膽管相通的肝斷面末梢膽漏點(diǎn)，若未連接主膽管或分支過多則不易發(fā)現(xiàn)等。

綜上，肝內(nèi)膽管結(jié)石病人在肝切除術(shù)中行美藍(lán)試驗(yàn)可提高術(shù)中膽漏檢出率，通過精準(zhǔn)縫扎，有效降低術(shù)后膽漏的發(fā)生，縮短腹腔引流管拔除時間和住院時間，有益于改善預(yù)后。