王永 朱小朝 朱紅巖 胡建平 黃茂盛 李勇 莊文龍

腹腔鏡膽道探查術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、損傷小，適用于各類存在手術(shù)適應(yīng)證的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石病人，包括高齡病人[1-2]。但腹腔鏡膽道探查術(shù)術(shù)后仍存在出血、感染、膽汁漏等并發(fā)癥，影響病人術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[3]。降低腹腔鏡膽道探查術(shù)后并發(fā)癥是臨床工作重點。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查術(shù)中，可促進膽汁引流，病人術(shù)后恢復(fù)更快。本研究旨在觀察PTCD在行腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人中的臨床效果。

對象與方法

一、對象

2015年11月～2019年1月我院肝膽胰外科收治的行PTCD和腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人30例(PTCD組)，同期腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人30例(對照組)。PTCD組男17例，女13例，年齡66～81歲，合并高血壓4例、冠心病2例、糖尿病4例、慢性呼吸道疾病2例。對照組男16例，女14例，年齡66-80歲，合并高血壓5例、冠心病1例、糖尿病3例、慢性呼吸道疾病2例。兩組病人合并疾病、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石最長直徑、術(shù)前平均膽道直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)胸部CT、超聲、MRCP等檢查結(jié)果符合膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石診斷[4]；(3)臨床資料完整；(4)可獲得隨訪；(5)病人本人同意參與研究且簽署研究同意書；(6)膽總管直徑≥1.0cm；(7)均存在膽總管梗阻合并膽囊腫大，存在PTCD適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PTCD、腹腔鏡膽道探查術(shù)手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病；正在參與其他研究；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽囊及膽管腫瘤。

三、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：PTCD組病人在超聲引導(dǎo)下行PTCD進行膽道減壓引流。穿刺點選擇右腋中線第8肋間，將粗針刺入膽管，有突破感后拔出針芯，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針后擴張通道，最后將多孔導(dǎo)管置入，固定導(dǎo)管，穿刺成功可見膽汁從導(dǎo)管順利流出。

2.手術(shù)方法：全身麻醉，采用四孔法進行腹腔鏡膽囊切除并膽道探查(兩組手術(shù)方法一致)。(1)膽囊切除：將膽囊動脈分離，采用可吸收生物夾將膽囊動脈結(jié)扎、離斷，用4號線或鈦夾結(jié)扎膽囊管遠端并離斷膽囊管，將膽囊完整切除。(2)膽道探查：解剖膽總管并使用頭皮針穿刺確認(rèn)膽總管，切開膽總管并使用膽道鏡探查膽總管，使用分離鉗及石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，觀察結(jié)石是否取凈，使用生理鹽水反復(fù)沖洗膽管，確認(rèn)無結(jié)石殘留。使用4-0可吸收線間斷縫合，在文氏孔放置引流管。

3.術(shù)后：對照組病人于術(shù)后第6天復(fù)查超聲觀察結(jié)石殘留情況。PTCD組術(shù)后通過PTCD引流3～6天，如病人無腹痛腹脹，則進行PTCD造影確認(rèn)結(jié)石殘留情況。術(shù)后每3個月復(fù)查結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

4.觀察指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)效果包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石殘留情況。術(shù)中出血量以紗布重量及吸引器吸引量計算。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括住院時間、引流管拔除時間、術(shù)后排氣時間。引流管拔除指癥：引流量<20 ml且引流液為淡黃色。并發(fā)癥主要包括感染、膽管內(nèi)出血、膽汁漏發(fā)生情況。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS評分)。觀察術(shù)后1年兩組病人結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)效果比較見表2。PTCD組腹腔鏡手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。術(shù)后兩組結(jié)石殘留率、住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組疼痛程度比較：術(shù)后12小時，PTCD組VAS評分為(3.9±1.0)分，對照組為(3.8±1.1)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較表3。結(jié)果表明，PTCD組住院時間、引流管拔除時間、術(shù)后排氣時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

4.兩組并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明，兩組術(shù)后肺部感染、膽道感染、膽管內(nèi)出血、膽汁漏發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5.術(shù)后復(fù)發(fā)：PTCD組失訪1例，對照組失訪2例，隨訪1年。PTCD組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)1例，兩組復(fù)發(fā)率分別為3.45%比3.57%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石屬于肝膽外科多發(fā)疾病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的治療已趨于多樣化。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、無需留置T管、結(jié)石清除率高，已成為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方法[5]。經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)中膽道鏡需要通過膽囊管進入膽總管，術(shù)中膽囊管內(nèi)徑擴張，容易造成膽囊管出血，適應(yīng)證小、對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，且術(shù)后放置T管可導(dǎo)致膽汁漏、膽汁性腹膜炎及T管脫落等，影響病人術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[6]。有研究表明，經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)后長期帶管可導(dǎo)致消化液、消化酶和電解質(zhì)的大量流失，還可造成膽道感染、住院時間延長，住院費用增加等[7]。有研究顯示，一期縫合相較于放置T管可有效促進膽囊管膽總管探查術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)[8-9]。本研究選取對象均未放置T管。Khaled 等[10]研究顯示，對于無明顯炎癥、狹窄、結(jié)石取盡且膽管遠端通暢膽總管結(jié)石病人，術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置T管。但不放置T管可能導(dǎo)致膽道壓力增大，造成膽汁漏、膽道感染。因此，增加創(chuàng)傷小且有效的膽道引流十分必要。

老年病人術(shù)后恢復(fù)慢，膽道引流對其術(shù)后恢復(fù)影響較大[11]。本研究觀察PTCD在行腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人中效果，結(jié)果證實，PTCD組腹腔鏡手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，且住院時間、引流管拔除時間、術(shù)后排氣時間均較對照組短，提示對于未放置T管引流的一期縫合腹腔鏡膽道探查術(shù)病人，通過PTCD進行膽道減壓取得良好手術(shù)效果，術(shù)后結(jié)石殘留率低，術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少。本研究結(jié)果還顯示，兩組病人結(jié)石殘留率、VAS評分、術(shù)后肺部感染、膽道感染、膽管內(nèi)出血、膽汁漏發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率、1年結(jié)石復(fù)發(fā)率差異不大，提示PTCD不增加疼痛程度、不影響手術(shù)效果和復(fù)發(fā)情況。本研究中PTCD組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其中肺部感染、膽道感染及膽汁漏均未發(fā)生，但總并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異不大，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。陳章彬等[12]研究表明，PTCD在腹腔鏡膽道探查術(shù)一期縫合中具有良好效果，可促進術(shù)后恢復(fù)，降低組織損傷，本研究結(jié)果與之相符。

PTCD在行腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人中可促進病人術(shù)后恢復(fù)，可能原因如下[12-15]：PTCD術(shù)前引流可有效引流膽汁，降低術(shù)中膽道壓力，方便術(shù)中操作；PTCD術(shù)前引流還可降低膽道炎癥和水腫情況，降低出血量，減輕膽道損傷，降低術(shù)后膽道感染率；術(shù)后通過PTCD繼續(xù)引流可進一步引流膽汁，降低膽汁漏發(fā)生，降低膽紅素水平；術(shù)后經(jīng)PTCD復(fù)查操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低。本研究證實，PTCD在行腹腔鏡膽道探查術(shù)的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人效果顯著，但僅適用于膽總管直徑≥1.0 cm的病人，此外，PTCD的成功穿刺也是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。熟悉膽囊及膽總管解剖，超聲精準(zhǔn)定位，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)嫻熟，操作時避免暴力操作等均是提高PTCD穿刺成功率的重要措施。

對于年齡>65歲、膽總管直徑≥1.0 cm的高齡膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石病人，PTCD可降低膽道壓力，縮短手術(shù)時間，降低組織損傷，促進術(shù)后恢復(fù)。但PTCD的成功穿刺、術(shù)中嫻熟腹腔鏡技術(shù)及嚴(yán)格適應(yīng)證是保證手術(shù)效果的重要因素，臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)、醫(yī)療水平、病人情況等進行合適選擇。