逯超 李金嬌 劉謹(jǐn)文 易繼林 鄭偉紅

甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺術(shù)后罕見但可能致命的并發(fā)癥[1]。甲狀腺切除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.43%～4.39%[2-3]。雖然發(fā)生率低，但可能因頸部壓迫導(dǎo)致窒息甚至死亡[4]。我們對(duì)50例甲狀腺術(shù)后出血病人的臨床特征及止血方案進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我科2015年1月～2019年11月甲狀腺手術(shù)病人共9887例，發(fā)生術(shù)后出血50例，其中男性32例，女性18例，年齡19～62歲，平均年齡40.7歲。50例病人中合并糖尿病和(或)高血壓10例，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥4 cm者4例，<4 cm者46例。病理診斷惡性46例，良性4例。出血有明確誘因者8例，分別為術(shù)后血壓急劇升高(收縮壓>170 mmHg)2例，嘔吐、咳嗽5例，頸部活動(dòng)度過(guò)大1例。行雙側(cè)甲狀腺全切±中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃27例，行單側(cè)甲狀腺切除±中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃19例，行雙側(cè)甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃者4例。所有甲狀腺手術(shù)均由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀完成。50例甲狀腺術(shù)后出血的病人中，29例接受手術(shù)止血治療，21例接受非手術(shù)止血治療，非手術(shù)治療以局部壓迫為主，同時(shí)輔助補(bǔ)液、降壓等對(duì)癥支持治療。

二、方法

應(yīng)用自制的信息表收集病人臨床相關(guān)資料，包括一般信息和術(shù)后出血相關(guān)指標(biāo)。一般信息包括病人年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)大小、病理類型、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。術(shù)后出血相關(guān)指標(biāo)包括有無(wú)出血誘因、手術(shù)結(jié)束至發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間、發(fā)現(xiàn)時(shí)頸部癥狀等。根據(jù)止血方案的不同進(jìn)行分組，對(duì)甲狀腺術(shù)后出血病人的臨床特性(一般信息和術(shù)后出血相關(guān)指標(biāo))進(jìn)行單因素分析，單因素分析中有意義的變量進(jìn)入Logistic多因素分析，尋找須手術(shù)治療的獨(dú)立影響因素。

表1 甲狀腺術(shù)后出血病人臨床特征單因素分析

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

各類甲狀腺手術(shù)術(shù)后出血的發(fā)生率為0.51%(50/9887)，經(jīng)積極救治后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人性別、出血誘因、甲狀腺手術(shù)結(jié)束至發(fā)現(xiàn)出血的時(shí)間、出血時(shí)的頸部癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、BMI、合并癥、凝血功能、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。進(jìn)一步行多因素分析顯示，男性、頸部腫脹(OR值分別為1.38、2.68)，是手術(shù)止血的獨(dú)立影響因素。見表2。

手術(shù)治療組病人中，術(shù)中探明出血部位21例，均考慮為能量器械凝閉血管再開放出血，未發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線脫落致出血，未明確出血部位8例。出血部位為頸前靜脈及其與頸闊肌皮瓣?duì)I養(yǎng)血管之交通支12例(57.1%)，甲狀腺與環(huán)甲肌之間的交通血管4例(19.0%)，甲狀腺下方中央?yún)^(qū)清掃范圍內(nèi)小動(dòng)脈3例(14.3%)，胸骨舌骨肌下方與胸骨甲狀肌之間的疏松脂肪組織內(nèi)的小動(dòng)脈1例(4.8%)，環(huán)甲膜前方與胸骨舌骨肌后方的血管交通支1例(4.8%)。

表2 手術(shù)止血方案的多因素分析

討 論

術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)罕見但危急的并發(fā)癥，選擇合理的處理方式既能快速有效地處理出血防止窒息，又能減少病人的痛苦。多因素分析結(jié)果表明，男性是甲狀腺術(shù)后出血需手術(shù)止血的獨(dú)立因素。其原因可能為男性頸部肌肉較發(fā)達(dá)，即使中等量積血亦難以發(fā)現(xiàn)，故發(fā)現(xiàn)時(shí)時(shí)間較晚、頸部多明顯腫脹，此時(shí)難免緊急手術(shù)治療。另外，頸部腫脹也是需手術(shù)止血的獨(dú)立影響因素，甲狀腺手術(shù)結(jié)束至發(fā)現(xiàn)出血的時(shí)間對(duì)止血方案的選擇也有影響，其原因可能為：早期發(fā)現(xiàn)的病人，出血量較少，頸部腫脹不多，給醫(yī)生足夠的時(shí)間進(jìn)行壓迫止血，多數(shù)病人效果較好，而發(fā)現(xiàn)較晚的病人多已出現(xiàn)頸部壓迫癥狀，需要馬上清理血腫并止血，此種情況下手術(shù)治療更合適。有研究報(bào)道，甲狀腺術(shù)后出血量同樣是手術(shù)止血的獨(dú)立影響因素[8]，本研究中未得到此陽(yáng)性結(jié)果。我們認(rèn)為出血量并非是止血方案選擇的直接影響因素，出血量通過(guò)頸部腫脹程度來(lái)影響止血方案的選擇。對(duì)于女性、出血量較少、發(fā)現(xiàn)較早、頸部無(wú)明顯腫脹的甲狀腺術(shù)后出血病人可先行局部壓迫止血，若效果較好，則可避免二次手術(shù)；對(duì)于頸部肌肉發(fā)達(dá)的男性、發(fā)現(xiàn)較晚、頸部出血較多、有明顯頸部壓迫癥狀的病人應(yīng)盡早手術(shù)止血。

本組手術(shù)治療病人29例，21例有明確的出血部位，主要集中在以下3處：頸前靜脈及其與頸闊肌皮瓣之間交通支，甲狀腺與環(huán)甲肌之間的交通血管，甲狀腺下方中央?yún)^(qū)清掃范圍內(nèi)小動(dòng)脈。甲狀腺手術(shù)中最重要的甲狀腺上、下動(dòng)靜脈及中靜脈等相關(guān)血管的術(shù)后出血未發(fā)現(xiàn)。其原因可能為：對(duì)于甲狀腺上下動(dòng)靜脈等大血管，術(shù)者警惕性更強(qiáng)，往往反復(fù)檢查止血，遂發(fā)生出血率較少，而上述小血管處往往重視程度不足，更容易被忽略，反而發(fā)生出血比例更高。因此，如術(shù)中針對(duì)上述容易出血部位仔細(xì)檢查，必要時(shí)縫扎該處血管，或可避免大部分手術(shù)因素所致出血。

有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后收縮壓>150 mmHg、瘤體直徑>4 cm等是甲狀腺術(shù)后出血的高危因素[6-7，10]。手術(shù)者方面，打結(jié)不牢導(dǎo)致結(jié)扎線脫落，單側(cè)葉切除斷面止血不徹底，能量器械使用不當(dāng)?shù)?，是出血之直接原因[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，50例病人中高血壓比例并不高(2/50)，大部分瘤體<4cm(46/50)，手術(shù)探明的出血原因多與能量器械止血不徹底血管再開放有關(guān)，未見明顯的接扎線脫落導(dǎo)致出血。加強(qiáng)圍手術(shù)期合并癥管理、術(shù)中能量器械的合理正確使用以及術(shù)野的確切止血是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。

甲狀腺術(shù)后出血是一種罕見但可能危及生命的并發(fā)癥，對(duì)于甲狀腺術(shù)后病人，應(yīng)密切觀察頸部情況直至48小時(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早處理。應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)時(shí)癥狀及體征而定，對(duì)于早期少量出血，在保證安全的前提下可以試行局部壓迫止血；但對(duì)于局部腫脹嚴(yán)重，考慮出血量較大者，應(yīng)盡早手術(shù)探查止血，避免出血窒息導(dǎo)致死亡。術(shù)中能量器械的合理正確使用以及術(shù)野的確切止血應(yīng)為預(yù)防術(shù)后出血之關(guān)鍵。