劉永輝 高玉廣 何乾超 胡玉英 周艷英 張志偉 林秋紅 譚璐璐 卿 潔

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

隨著生活方式的改變，抑郁癥發(fā)病率逐年升高[1]。2015年全球共計3.22億人患抑郁癥，占全世界總?cè)丝诘?.4%，和2005年相比，十年內(nèi)抑郁癥全球患病率上升了18.4%。抑郁癥疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為全球非致命性疾病之首；抑郁癥傷殘損失的健康生命年(Years Lived with Disability, YLD)為五千萬人/年，占全球疾病總負(fù)擔(dān)的7.5%[2]。該病的臨床主要表現(xiàn)是情緒低落、對生活失去興趣與愉悅感喪失、易疲勞等，并伴隨其他的癥狀，如集中力下降、對自我的評價呈負(fù)面、自信心降低、有負(fù)罪感及對個人生活及社會的無價值感、出現(xiàn)了一些自我傷害甚至自殺的負(fù)面觀念以及過激行為、睡眠質(zhì)量下降甚至出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降等癥狀；同時可能伴有精神運(yùn)動性遲滯或激越、性欲降低、體重降低等軀體癥狀。整個發(fā)作過程持續(xù)至少兩周，影響病人的日常工作、社會交往或家庭生活等，50%～80%的抑郁癥患者經(jīng)歷了病情復(fù)發(fā)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的自殘、自殺行為，其中抑郁癥患者占所有原因引起的自殺行為中人數(shù)的50%以上[3]。抑郁患者逐年增多，也因病情反復(fù)住院，他們的生活、工作能力嚴(yán)重下降，這些都給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前針對原發(fā)性抑郁癥的治療，運(yùn)用藥物治療是當(dāng)前最主要、最便捷的治療手段，而其中最一線的首選用藥，為選擇性抗抑郁藥是一線治療藥，其中以選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)為首選藥物，但當(dāng)前該藥物應(yīng)用于抗抑郁的治療也存在著不足之處：有效成分的應(yīng)用通路是直接作用于中樞單胺能系統(tǒng)，近三分之一的患者無效[4]；有20%～40%的患者未能達(dá)到臨床上病情得到緩解的效果，經(jīng)調(diào)整用藥劑量等，但還是難以奏效[5]。此外該藥物的不良反應(yīng)，也限制了一些使用范圍及人群[5-6]。抑郁癥中醫(yī)理論雖無明確記載，但可以歸屬于中醫(yī)“郁癥”范疇，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“郁之甚者，治之奈何”。近年來中醫(yī)治療抑郁癥取得了較好的療效[7-10]，柴胡疏肝湯是治療抑郁的經(jīng)典方劑，治療原發(fā)性抑郁癥，效果理想[7]?，F(xiàn)針對研究的病例的性別、年齡、文化、依從性等因素進(jìn)行分析，探討影響其療效的相關(guān)性因素，具體匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 研究對象選自2014年1月至2015年5月廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腦病科住院部和門診就診的原發(fā)性抑郁癥患者，觀察病例為100例，男35例，女65例，年齡(41.61±3.03)歲，病程為(8.53±2.16)個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參考《臨床診療指南—神經(jīng)內(nèi)科分冊》[11]原發(fā)性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以軀體不適癥狀為主訴但無影像學(xué)證實(shí)的器質(zhì)性病變的首次發(fā)病。②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥8分，同時滿足抑郁自評量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分>50分，滿足以上兩個條件者，即診為原發(fā)性抑郁癥。中醫(yī)診斷：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]主癥：精神抑郁，情緒不寧。兼次癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①女性處于妊娠期及有哺乳意愿者，育齡女性且在研究期間有生育意愿者。；②有影像學(xué)證據(jù)顯示有顱內(nèi)占位性病變者。③抑郁前已有精神疾患者。④合并有嚴(yán)重的肝腎功能受損者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 給予柴胡疏肝湯(柴胡10 g,枳殼10 g,芍藥10 g,甘草6 g,香附10 g，川芎10 g)治療，每付中藥加水400 mL，濃煎成200 mL，按100 mL/袋包裝，服法：每日一劑，分早晚兩次口服，各100 mL，療程為4周。

1.4.2 病例調(diào)查方法 根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科分冊》[11]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]，制定因素調(diào)查表，本表格分為年齡(大：50歲或50歲以上，?。?0歲以下)、性別(男、女)、文化背景(高：大?；虼髮Ｒ陨?，低：大專以下)、經(jīng)濟(jì)條件(高：月薪≥10000，中：月薪3000≤月薪<10000，低：<3000)、中醫(yī)證型(肝氣郁結(jié)、氣郁生熱、痰氣互結(jié)、心神不振、心脾氣虛、心腎陰虛)、病程(長：≥半年、短：<半年)、抑郁程度(輕、中、重)、心理治療(是、否)、依從性(好、差)。由兩名具有專業(yè)水平的副主任中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)病癥記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療療效 經(jīng)過治療后，對于臨床療效的測定，設(shè)定以抑郁量表減分率作為評定標(biāo)準(zhǔn)，減分率<25%為無效，25%～49%為有效，50%～74%為顯效，≥75%為痊愈?？傆行?(臨床痊愈+臨床顯效+臨床有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 相關(guān)因素分析 觀察患者性別、年齡、文化背景、經(jīng)濟(jì)條件、抑郁程度、病程、中醫(yī)證型、心理治療、依從性等多種可能因素與療效的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計分析 選用 SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)，可能影響療效因素采用logistic回歸模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)過治療，痊愈例數(shù)10例，顯效例數(shù)52例，有效例數(shù)26例，無效例數(shù)12例，總有效率為88%。

2.2 與療效可能相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析表明，患者的性別、文化背景、抑郁程度、病程、中醫(yī)證型、心理治療、依從性與柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥的療效相關(guān)(P<0.05)，經(jīng)濟(jì)條件、年齡與療效無關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.3 與療效可能相關(guān)因素的多因素分析 多元回歸分析結(jié)果顯示，患者的性別、文化背景、抑郁程度、病程、中醫(yī)證型、心理治療、依從性與療效存在一定的相關(guān)性(P<0.05)，其中抑郁程度、依從性是影響柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥療效的重要相關(guān)性因素(OR: 1.941、1.538)。見表2。

表1 與療效可能相關(guān)因素的單因素分析

續(xù)表1

表2 與療效相關(guān)因素的多因素logistic分析

3 討論

研究采集患者性別、年齡、文化背景、經(jīng)濟(jì)條件、抑郁程度、病程、中醫(yī)證型、心理治療、依從性等資料，通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的性別、文化背景、抑郁程度、病程、中醫(yī)證型、心理治療、依從性與療效相關(guān)，抑郁程度、依從性則是柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥的療效重要因素，而年齡、經(jīng)濟(jì)條件與療效無明顯相關(guān)性。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段的抑郁發(fā)病率雖然有所差別。但在柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥治療過程中，高低年齡階段的療效并無差異，無論抑郁患者的患病時年齡高或低，柴胡疏肝湯的療效均未受影響。

性別是引起原發(fā)性抑郁的獨(dú)立危險因素，女性激素水平容易波動改變，女性比男性更容易出現(xiàn)少言寡語、情緒低落等情感障礙，誘發(fā)抑郁產(chǎn)生[13]。在治療的過程中，由于男女性別之差，對柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥的療效也產(chǎn)生了影響，這可能是男女激素水平變化異常有關(guān)，但仍需進(jìn)一步藥效動力學(xué)研究證實(shí)。

經(jīng)濟(jì)條件水平也是引起抑郁的因素[14]，在柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥治療過程中，大部分患者是輕中度的抑郁患者，治療療程短，在選用柴胡疏肝方劑治療時，大部分是水煎草藥，價格適中，花費(fèi)不大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不重，患者原有的經(jīng)濟(jì)條件水平對治療的療效沒有影響。

文化背景方面[15]，高學(xué)歷患者，對疾病認(rèn)知信息來源眾多，但信息來源良莠不齊，容易受到影響，形成刻板印象，對醫(yī)生建議持有質(zhì)疑態(tài)度。此外，患者學(xué)歷越高，自尊心較強(qiáng)，心理設(shè)防較重，因此采取中醫(yī)藥治療時，醫(yī)患溝通方面未能真實(shí)反饋心理感受，治療過程中未能按時按量服用中藥，治療后不能及時反饋治療效果，導(dǎo)致柴胡疏肝湯對其治療效果一般。而在低學(xué)歷人群中，患者信息來源單一，心理設(shè)防較低，對治療配合度高，遵從醫(yī)囑按時按量服用中藥，所以在低學(xué)歷患者治療中，取得不錯的療效。

往往抑郁程度越重，病程越長[16]，患者也飽受抑郁癥之苦，影響患者的工作和生活。在本次治療研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥嚴(yán)重的患者藥物治療單純采用柴胡疏肝湯治療，收效較差，這類患者往往需要中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療，甚至兩種以上的抗抑郁藥物聯(lián)合治療，才能緩解患者的癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為抑郁多與肝相關(guān)，故肝郁脾虛證分布最多[17]，中醫(yī)治療講究辨證論治，柴胡疏肝湯針對的是肝氣郁結(jié)證型，發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝湯治療肝氣郁結(jié)證型的患者收效顯著，但是在其他證型的治療中，收效一般，這也是中醫(yī)證型影響柴胡疏肝湯療效的原因所在。

原發(fā)性抑郁癥產(chǎn)生與心理因素密切聯(lián)系[18]，不同的人有不同的世界觀、人生觀，個人所處在不同的工作、生活、家庭環(huán)境中，接受的教育也不同，所遇心境困難得不到正常的開解，就會產(chǎn)生各種不適之癥，茶飯不思，嚴(yán)重者會有自罪觀念和無價值感、自殺或自傷。本研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝湯聯(lián)合心理治療，收效顯著，通過聯(lián)合心理干預(yù)，可以開解患者心境難題，重塑積極的人生觀、世界觀，對患者治療效果以及預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。

對柴胡疏肝湯治療原發(fā)性抑郁癥療效影響最明顯的因子是患者依從性，患者的依從性越好，遵醫(yī)囑執(zhí)行力越高，能聽從醫(yī)生的治療性建議，能按時按量服用中藥治療，保持良好的生活作息習(xí)慣，及時反饋治療的效果，對治療效果及預(yù)后有助于提升。

綜上，柴胡疏肝湯可以緩解抑郁癥狀，關(guān)注與療效相關(guān)的因素，有助于提高柴胡疏肝湯治療的療效。