黃德慶 盧健棋 王政林 高玉廣

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

心臟驟停(Cardiac Arrest，CA)目前生存率低，經(jīng)過心肺復蘇術的推廣普及、體外自動除顫儀(Automated External Defibrillator，AED)在公共場所的投放使用，經(jīng)過初期的心肺復蘇能夠恢復自主循環(huán)的患者比例有所提高，但絕大部分患者最終因多器官功能衰竭死亡，能夠恢復意識出院的患者比例極低。參附注射液在心臟驟停中的應用研究較多，提示參附注射液能夠提高CA患者自主循環(huán)恢復率，并能夠改善CA患者自主循環(huán)恢復后的心肺功能及神經(jīng)功能，減少心律失常的發(fā)生，提高生存率和生存質量。目前已有不少相關臨床報道，包括隨機對照試驗，但臨床研究中的方法學若存在設計不科學或實施不嚴謹?shù)?，均會導致臨床試驗的結果不穩(wěn)定，所獲得的臨床證據(jù)質量不高[1]。本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價方法對相關的文獻進行分析和評價，為目前參附注射液在心臟驟停患者自主循環(huán)恢復后的使用提供參考和臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 研究設計類型：隨機對照試驗?；颊哳愋停焊鞣N原因導致的心臟驟停患者，經(jīng)心肺復蘇恢復自主循環(huán)。治療措施與對照組：參附注射液聯(lián)合常規(guī)治療與單用常規(guī)治療進行對照。評價指標：至少包括生存率、死亡率、格拉斯哥評分中的一項。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索EMBASE、PUBMED以及Cochrane圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、重慶維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)。檢索詞包括：參附注射液、參附針、心臟驟停、心跳驟停、呼吸心跳驟停、心臟停搏、心肺復蘇、心肺腦復蘇、復蘇后綜合征，英文檢索詞包括cardiac arrest，cardiopulmonary resuscitation，CPR，herb，Chinese medicine，Shenfu等，限定研究類型為：隨機對照試驗。

1.3 文獻納入與數(shù)據(jù)提取 將所有檢索結果導入Endnote X7文獻管理軟件，首先通過軟件刪除重復的文獻，兩名研究者通過題名和摘要進行第一輪的文獻篩選，再通過全文閱讀進一步進行文獻篩選，同時剔除重復發(fā)表的文獻。使用Excel表進行文獻數(shù)據(jù)的提取，提取文獻的發(fā)表年份、第一作者、治療和對照措施及療程、診斷標準、人口學特點、方法學特點、評價指標等具體數(shù)據(jù)。

1.4 評價方法 采用Cochrane 系統(tǒng)評價方法進行評價，評價所納入研究的分組方法、分配隱藏、盲法、發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)缺失等方面進行風險評估，兩組間的比較根據(jù)數(shù)據(jù)類型使用Revman 5.3進行統(tǒng)計分析，并得出森林圖。

2 結果

2.1 納入文獻特征 共檢索到文獻163條，通過詳細閱讀文獻的摘要以及全文，排除綜述、非隨機對照試驗以及重復的文獻一共117條，初步納入46個研究。其中24個研究為動物實驗，3個試驗干預措施為參附注射液加上其他中藥針劑，6個試驗無生存率或格拉斯哥評分的評價指標，討論后均剔除，初步納入13項研究。提取數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)一項研究正文中所描述的干預措施不是參附注射液而是參芎葡萄糖注射液，予剔除，有兩項研究為重復發(fā)表，討論后只納入其中一項，最終納入11個試驗[2-12]。各試驗干預措施詳見表1。所有試驗均對生存率進行了評定，4個試驗對格拉斯哥評分進行了評定，所納入的研究中，均未描述不良反應或不良事件的情況，所納入研究特點詳見表1。

表1 各試驗特點及參附注射液使用方法

2.2 生存率 各試驗參附注射液治療組與常規(guī)對照組生存率的風險比(RR)如圖1所示。生存率方面，各個試驗所評價的時間并不一致，與常規(guī)治療組相比，僅有2項研究組間比較達到統(tǒng)計學差異。但值得注意的是其余研究雖未達到統(tǒng)計學差異，但在概率上參附注射液優(yōu)于對照組，未到到統(tǒng)計學差異可能與樣本量較小有關。對RR值進行了合并，結果RR=1.63，95%CI (1.34，1.98)，達到統(tǒng)計學差異，提示心肺復蘇術后患者使用參附注射液能夠提高存活率。

圖1 各試驗生存率森林圖

2.3 格拉斯哥評分 有4項研究對患者進行了格拉斯哥評分，但評價的時間點不一致，所有研究均提示參附注射液能夠提高患者格拉斯哥評分，改善患者的意識狀態(tài)，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義，結果如圖2所示。

圖2 各試驗格拉斯哥評分森林圖

2.4 偏倚風險評估 納入的11個研究中，文獻內容及格式均未按照Consort聲明或其他報道標準進行規(guī)范和詳細的文獻報道，隨機分組、分配隱藏、實施風險偏倚、選擇性發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)缺失等偏倚風險評估均不能明確。指標評價方面，生存率評價標準明確，客觀性強，故存在評估偏倚的風險低。但格拉斯哥評分存在一定程度的主觀性，偏倚風險較高。

3 討論

目前心臟驟?；颊叽婊盥蕵O低，恢復自主循環(huán)后的患者常因多器官功能衰竭而死亡，存活的患者中大部分存在不同程度的意識障礙。本文系統(tǒng)評價對參附注射液治療心臟驟停的隨機對照試驗進行分析，結果提示參附注射液能夠提高心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后的生存率，同時提高格拉斯哥評分，改善意識狀態(tài)。但由于所納入的試驗不能排除各種偏倚風險，尤其是隨機方法是否恰當，是否應用盲法等可能會對結果造成一定的影響[1]。

在安全性方面，大部分研究均未對不良反應及不良事件進行報道，同時本系統(tǒng)評價中的風險評估方面可以看到，大多研究存在各種偏倚風險不詳?shù)那闆r，這也是研究結果報道不充分的表現(xiàn)。CONSORT聲明[1]是隨機對照試驗報道的規(guī)范化文件，按照其進行隨機對照試驗的結果的報道能夠便于醫(yī)務人員對研究結果的穩(wěn)定性、偏倚風險以及研究的質量進行評價，有利于該領域研究中方法學的不斷完善以獲得更高級別的臨床證據(jù)。此外，心臟驟停的原因眾多，本系統(tǒng)評價所納入的試驗中，由于所納入的樣本量較小，統(tǒng)計分析中未能夠根據(jù)病因進行亞組分析或logistic回歸分析，在以后的大樣本研究中，可以注意亞組分析，有利于進一步觀察參附注射液對不同原因導致的心臟驟?；颊叩寞熜欠翊嬖诓町悺?/p>

在評價時間點上，納入的研究評價時間也不統(tǒng)一，部分研究并未描述何時進行指標的評價。心臟驟停患者恢復自主循環(huán)后死亡率高，隨機分組后所納入的患者生存時間實際上也難以保證能夠達到研究設計的時長。制定科學的、符合實際的剔除標準和脫落標準在心臟驟停領域的臨床研究上顯得尤為重要。同時分析結局數(shù)據(jù)的缺失情況，進行意向性分析等，都將提高研究結果的可靠性和穩(wěn)定性。

基于當前研究所獲得的臨床證據(jù)提示參附注射液對心臟驟停有效，能夠提高患者自主循環(huán)恢復后的生存率，但所納入的試驗存在各種偏倚的可能，仍需設計嚴謹、報道充分的隨機對照試驗進一步提供更強的臨床證據(jù)。同時，研究所納入的試驗中參附注射液使用的劑量、用法、療程均不統(tǒng)一，在以后的研究中應該注意參附注射液的使用標準，以進一步在臨床觀察中規(guī)范治療心臟驟停時的最佳使用劑量和方法。