吳艷　李蒙　劉勇

[摘要] 目的 比較超聲與CT在小兒急性闌尾炎術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院103例術(shù)前診斷為急性闌尾炎的4～12歲小兒患者。將術(shù)前闌尾超聲與腹部CT的結(jié)果進(jìn)行對比，計(jì)算超聲與CT診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組的差異。 結(jié)果 超聲診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.6%、71.4%、89.3%;CT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.8%、42.9%、91.3%。超聲與CT在靈敏度及準(zhǔn)確度方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而診斷特異度超聲優(yōu)于CT（P<0.05）。 結(jié)論 超聲檢查對診斷小兒急性闌尾炎具有較高的準(zhǔn)確度，且靈敏度及特異度與腹部CT無明顯差異，應(yīng)作為診斷小兒急性闌尾炎的首選影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲;CT;小兒;急性闌尾炎;診斷

[中圖分類號] R445.1;R816.92;R725.7 ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0127-04

Value comparison of ultrasound and CT in preoperative diagnosis of acute appendicitis in children

WU Yan1 LI Meng2 LIU Yong3

1.Ultrasonic Department， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou ?310006， China; 2.Digestive Department， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou ?310006， China; 3.Department of General Surgery in Xiasha Campus， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou ?310018， China

[Abstract] Objective To compare the value of ultrasound and CT in the preoperative diagnosis of acute appendicitis in children. Methods Retrospective analysis was conducted on 103 patients aged 4-12 years who were diagnosed with acute appendicitis before operation in our hospital. The results of preoperative appendicitis ultrasound and abdominal CT were compared to evaluate the sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound and CT in the diagnosis of acute appendicitis in children. Statistical analysis was conducted to compare the differences between the two groups. Results The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasonic diagnosis of acute appendicitis in children were 90.6%， 71.4% and 89.3%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of CT diagnosis were 94.8%， 42.9% and 91.3%， respectively. There was no significant difference in sensitivity and accuracy between ultrasound and CT（P>0.05）， while the diagnostic specificity of ultrasound was significantly higher than that of CT（P<0.05）. Conclusion Ultrasonic examination has higher accuracy in the diagnosis of acute appendicitis in children， and its sensitivity and specificity are not significantly different from those of abdominal CT. Therefore， it should serve as the preferred imaging examination method for the diagnosis of acute appendicitis in children.

[Key words] Ultrasound; CT; Pediatric; Acute appendicitis; Diagnosis

急性闌尾炎是小兒外科最常見的疾病之一，約占外科急腹癥患兒的70%，發(fā)病率位居小兒外科急腹癥首位[1]，早期明確診斷是減少急性闌尾炎并發(fā)癥產(chǎn)生和徹底治療的關(guān)鍵。但小兒闌尾炎患者的表達(dá)能力有限，不僅病史可靠性低，查體亦欠配合，所以確診更依賴于影像學(xué)檢查[2]。腹部CT在成人急性闌尾炎的診斷中因其具有的高度敏感性及特異性而占據(jù)越來越重要的地位[3-4]，B超作為急性闌尾炎首選影像學(xué)檢查的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，目前更傾向于CT作為成人急性闌尾炎的首選影像學(xué)檢查[5]。因小兒患者在解剖和生理等特點(diǎn)上與成人有諸多不同，故本文回顧性分析103例術(shù)前診斷為急性闌尾炎的小兒患者的超聲與CT資料，比較兩種影像學(xué)檢查對急性闌尾炎小兒患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2018年12月在本院術(shù)前診斷為急性闌尾炎的103例患者為研究對象，所有患者超聲與腹部CT平掃影像學(xué)資料齊全。其中男75例，女28例，年齡4～12歲，中位年齡7歲，平均（9.5±2.4）歲。臨床癥狀：轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性右下腹痛、臍周疼痛，伴或不伴發(fā)熱，惡心、嘔吐。體格檢查：右下腹壓痛，伴或不伴肌緊張及反跳痛。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 ?采用百勝公司的MyLab90型彩色多普勒超聲診斷儀?；純喝⊙雠P位，先用3.5～5.0 MHz凸陣探查，于臍部稍上方進(jìn)行超聲橫切面掃查，探頭逐漸加壓，緩慢移動(dòng)至感興趣區(qū)域，判斷有無腫塊及游離液體;然后用高頻線陣探頭（頻率5.0～7.5 MHz），從右上腹開始掃查，探頭沿升結(jié)腸的往下走形并逐漸加壓，尋找回盲部、回盲瓣，先確定回腸的開口，再稍稍移動(dòng)探頭，探查盲腸的另一開口，即闌尾，對闌尾進(jìn)行縱斷面及橫斷面的連續(xù)掃查。

1.2.2 CT檢查 ?采用西門子128層螺旋CT機(jī)，管電壓100 kV，管電流210 mAs，螺距1.4，層厚5 mm，間隔0，常規(guī)行仰臥位平掃。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行閱讀并診斷。檢查時(shí)不配合的患兒先予5%水合氯醛1 mL/kg鎮(zhèn)靜。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7] ?（1）直接征象：闌尾腫脹增粗，直徑>6 mm，壁厚>2 mm，縱斷面呈“臘腸”狀，末端頓圓，橫斷面呈“同心圓”狀，探頭加壓不變形;彩色多普勒見闌尾壁血流增多。（2）間接征象：腔內(nèi)伴糞石表現(xiàn)為致密強(qiáng)回聲后方伴聲影;闌尾周圍網(wǎng)膜系膜炎癥水腫表現(xiàn)為包繞闌尾的片狀高回聲，明顯水腫的系膜與正常甲狀腺回聲類似，縱斷面呈“腹中甲狀腺”征。闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為回盲部出現(xiàn)無回聲暗區(qū)或闌尾周圍非均勻性包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂不均。腹膜炎，粘連性腸梗阻表現(xiàn)為右下腹局部腸管擴(kuò)張、管壁增厚、蠕動(dòng)增強(qiáng)。超聲麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性。見圖1。

1.3.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8] ?（1）直接征象：闌尾增粗腫大，直徑>6 mm，嚴(yán)重者可超過10 mm;闌尾壁呈環(huán)狀、對稱性增厚，闌尾腔內(nèi)積氣、積液及糞石;（2）間接征象：闌尾盲腸周圍炎表現(xiàn)為闌尾周圍的脂肪組織密度升高及條索影，腹膜增厚，盲腸壁水腫增厚，周圍少量積液;闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為中心為液體密度的團(tuán)塊影，壁厚而邊界不清，可出現(xiàn)氣液平面。見圖2。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察超聲、CT診斷結(jié)果，計(jì)算兩者診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度，特異度，準(zhǔn)確率，比較兩組差異。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%;特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%;準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

103例患兒均于術(shù)前行闌尾超聲檢查，共89例患兒超聲診斷為急性闌尾炎，其中術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎的87例，非急性闌尾炎的2例;14例患兒術(shù)前未診斷為急性闌尾炎，其中術(shù)后病理診斷急性闌尾炎的共9例，非急性闌尾炎的共5例。

2.2 CT診斷結(jié)果

103例患兒均于術(shù)前行腹部CT檢查，共95例患兒術(shù)前診斷為急性闌尾炎，其中術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎的91例，非急性闌尾炎的共4例;8例患兒術(shù)前未診斷為急性闌尾炎，其中術(shù)后病理診斷急性闌尾炎的共5例，非急性闌尾炎的共3例。

2.3 超聲與CT的診斷結(jié)果比較

103例患者均行手術(shù)治療并切除闌尾，術(shù)后病理回報(bào)為急性闌尾炎的共96例，術(shù)中修正診斷為其他疾病且病理回報(bào)非急性闌尾炎的患者共7例，其中盲腸炎2例，回腸憩室炎3例，腸套疊1例，腸脂垂炎1例。靈敏度，特異度，準(zhǔn)確度的比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.6%、71.4%、89.3%;CT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.8%、42.9%、91.3%。兩種方法診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度及準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而超聲檢查的特異度高于腹部CT（P<0.05）。見表1。

3 討論

急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見的疾病之一，典型的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。未及時(shí)診斷導(dǎo)致的延誤治療可因闌尾穿孔引起腹膜炎而危及患兒生命。一旦明確診斷，手術(shù)切除闌尾為主要治療方案，但因小兒闌尾炎患者具有臨床表現(xiàn)不典型，病史詢問困難，查體不合作的特點(diǎn)，誤診率高達(dá)10.55%～37.7%[9-10]，并且患兒年齡越小，其臨床表現(xiàn)越不典型[11]，所以選擇合適的影像學(xué)檢查顯得尤為重要。

成人急性闌尾炎患者行闌尾B超時(shí)，超聲成像易受患者腹壁厚度、腸氣等因素干擾，因而在診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度方面均低于螺旋CT[4]。相對而言，小兒腹壁較薄，組織細(xì)胞外液含量更高，更有利于高頻超聲的穿透，采集的圖像質(zhì)量較成人更佳，所以提高了病變闌尾的顯示率，且患兒年齡越小，其優(yōu)勢越大[12]，即使在相對肥胖的小兒患者，診斷結(jié)果也是可靠的[13]。與此相符，在本次研究中，CT與超聲相比，其靈敏度及準(zhǔn)確率并未顯示出明顯優(yōu)勢。而超聲的特異度較CT更高，究其原因，與成人所需鑒別的疾病譜不同，小兒急性闌尾炎需鑒別的疾病主要為腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊、梅克爾憩室及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，而超聲對這些疾病的診斷均有很高的特異性和敏感性[14-16]。

做為一種強(qiáng)有力的的影像學(xué)檢查手段，CT在成像和診斷能力上的優(yōu)越性容易使人們忽略了其輻射風(fēng)險(xiǎn)[17]。兒童屬于醫(yī)療輻射損傷的高危人群，對電離輻射更敏感，與成人接受相同CT劑量，兒童放射損傷的危險(xiǎn)較成人大，且一生患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于成人[18-19]，研究表明，影像學(xué)檢查相關(guān)射線的重復(fù)暴露可以使兒童血液及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[20]，所以應(yīng)減少CT在小兒急性闌尾炎診斷過程中的應(yīng)用。尤其當(dāng)超聲檢查結(jié)果提示為陽性時(shí)，更應(yīng)盡量避免患兒接觸電離輻射。對可疑的超聲結(jié)果，可以結(jié)合臨床查體及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評估，仍不能明確診斷時(shí)再選擇行CT檢查，以求盡量降低小兒由于輻射造成的患癌風(fēng)險(xiǎn)。并且超聲檢查價(jià)格低、可重復(fù)操作性強(qiáng)、無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、對比劑。綜上所述，超聲檢查對小兒急性闌尾炎的診斷具有較高的可靠性，應(yīng)作為小兒闌尾炎診斷的首選影像學(xué)檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張金哲. 張金哲小兒外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：954.

[2] 金先慶，李曉慶，周德凱，等. 小兒闌尾炎早期診斷的臨床研究[J]. 臨床小兒外科雜志，2013，12（4）：259-260.

[3] Pinto LN，Pereira JM，Cunha R，et al. CT evaluation of appendicitis and its complications：Imaging techniques and key diagnostic findings[J]. Ajr Am J Roentgenol，2005，185（2）：406-417.

[4] 葛一帆，曹偉. 64排螺旋CT和超聲在闌尾炎診斷中的應(yīng)用和效果對比[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2018，（2）：323-325.

[5] Wise SW，Labuski MR，Kasales CJ，et al. Comparative assessment of CT and sonographic techniques for appendiceal，imaging[J]. Ajr American Journal of Roentgenology，2001，176（4）：933-941.

[6] 劉蘭芬，張素閣，王惠. 急診超聲指南[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：68-72.

[7] Li-Fang X，Jian-Guo LI，Ren-Qin D. Value of ultrasonography in diagnosis of suspicious acute appendicitis[J].Chinese Journal of Medical Imaging Technology，2003， 19（3）：344-346.

[8] 施偉棟，劉勃，吳會軍，等. 盆腔螺旋CT檢查用于小兒闌尾炎早期診斷的臨床意義[J]. 臨床小兒外科雜志，2006（1）：23-26.

[9] 李曉慶，周德凱. 小兒闌尾炎誤診分析[J]. 中華小兒外科雜志，2004，25（2）：125-127.

[10] 馬新生，趙賢峰，張風(fēng)華，等. 小兒急性闌尾炎誤診149例[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（2）：19-21.

[11] Huang CB，Yu HR，Hung GC，et al. Clinical features and outcome of appendicitis in children younger than three years of age[J]. Chang Gung Med J，2001，24（1）：27-33.

[12] 吳偉，朱慧毅，顧萊萊. 逐步加壓超聲診斷小兒急性闌尾炎的價(jià)值[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（5）：488-490.

[13] Love BE，Camelo M，Nouri S，et al. Ultrasound accuracy in diagnosing appendicitis in obese pediatric patients[J]. The American Surgeon，2017，83（10）：1063-1067.

[14] Sanchez TR，Corwin MT，Davoodian A，et al. Sonography of abdominal pain in Children：Appendicitis and its common mimics[J]. Journal of Ultrasound in Medicine，2016，35（3）：627-635.

[15] 馬睿，趙子鳳，劉偉，等. 兒童低劑量CT尿路成像的臨床應(yīng)用研究[J]. 中華小兒外科雜志，2014，35（3）：174-178.

[16] 喬海燕，夏莉莉. 高頻彩超對小兒急腹癥的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，334（8）：44-47.

[17] 李世杰. 小兒急腹癥457例超聲檢查價(jià)值探討[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（11）：1558.

[18] Olgar T，Sahmaran T. Establishment of radiation doses for pediatric X-RAY examinations in a large pediatric hospital in turkey[J]. Radiation Protection Dosimetry，2017， 176（3）：302-308.

[19] Brenner DJ，Elliston CD，Hall EJ，et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT[J]. American Journal of Roentgenology，2001，176（2）：289-296.

[20] Diaz K，Marcano S，Ortiz V，et al. Imaging-associated radiation trends in a puerto rican pediatric surgical population：Is over-radiation an issue in our emergency departments[J]. The American Surgeon，2018，84（8）：1269-1271.

（收稿日期：2019-08-07）