鄭仁斌　樂橋良　郭超　陸晶　劉元輝

[摘要] 目的 探討早期胃癌診斷治療中消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的價值，以提高早期胃癌患者的生存質(zhì)量。 方法 選取2016年2月～2019年3月于我院就診的早期胃癌患者60例為研究對象，依據(jù)治療方式不同分為兩組，對照組30例予常規(guī)診斷治療，觀察組30例予消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，比較兩組的臨床治療指標、病理結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者臨床治療指標比較，觀察組各項指標明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的病理結(jié)果比較，觀察組可見1例側(cè)切緣有癌組織殘留，經(jīng)內(nèi)鏡下再次行黏膜下剝離術(shù)完整切除病灶;1例水平切緣有癌組織殘留，追加腹腔鏡手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理未見癌細胞。兩組患者有無癌殘留及完整切除情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床對早期胃癌患者進行診斷治療時，予以消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠取得良好的診斷以及治療效果，同時并發(fā)癥發(fā)生較少，安全有效，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌;診斷治療;消化內(nèi)鏡;黏膜下剝離術(shù);并發(fā)癥;療效

[中圖分類號] R735.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0011-04

Analysis of value of endoscopic submucosal dissection in diagnosis and treatment of early gastric cancer

ZHENG Renbin LE Qiaoliang GUO Chao ? LU Jing ? LIU Yuanhui

Department of Gastroenterology， Mindong Hospital， Fujian Medical University， Fu'an 355000， China

[Abstract] Objective To probe into the value of endoscopic submucosal dissection in diagnosis and treatment of early gastric cancer， in order to improve the quality of life of patients with early gastric cancer. Methods 60 cases of patients with early gastric cancer and who treated in our hospital from February 2016 to March 2019 were selected for research and observation， and the patients were divided into two groups according to the different treatment methods.The control group of 30 cases received routine diagnosis and treatment， while the observation group of 30 cases received endoscopic submucosal dissection. The clinical treatment indexes， pathological results and complication rate of two groups were compared. Results The clinical treatment indexes between the two groups were compared， the each indexes in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. The pathological results of two groups were compared， in the observation group， 1 case had residual cancer on the lateral margin， and was completely resected by submucosal dissection under endoscopy.1 case had residual cancer on the horizontal margin， and was resected by laparoscopy. No cancer cells were found after operation. There was no significant difference between complete resection and control group（P>0.05）. The incidence of complications between the two groups were compared， the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of patients with early gastric cancer， the endoscopic submucosal dissection can achieve good diagnosis and treatment results， and the complications are fewer， and it is safe and effective， thus it is worth promoting in the clinical.

[Key words] Early gastric cancer; Diagnosis and treatment; Digestive endoscopy; Submucosal dissection; Complications; Clinical effect

早期胃癌是指癌組織局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。已經(jīng)證實局限于黏膜及黏膜下層的胃癌一般預(yù)后良好，5年生存率90%。胃癌好發(fā)于40歲及以上人群中，多見于有長期消化道病史、HP感染史和家族遺傳史的人群[1]。早期患者一般無典型癥狀表現(xiàn)，因此內(nèi)鏡檢查是早期檢查診斷的重要方式。內(nèi)鏡檢查常見的類型有普通內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等，本研究中應(yīng)用的消化內(nèi)鏡可經(jīng)由消化道直接獲取圖像，或經(jīng)附帶的超聲或X線設(shè)備獲取消化道及消化器官的影像，對消化道早期腫瘤及膽管、胰腺疾病的診斷具有重要作用[2]。本研究對早期胃癌患者的消化內(nèi)鏡下診斷及應(yīng)用消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年3月于我院就診的早期胃癌患者60例為研究對象，并依據(jù)治療方式不同分為兩組。對照組30例，其中男20例，女10例;年齡45～65歲，平均（55.36±5.87）歲;病程3～47月，平均（25.36±22.02）月;予常規(guī)治療。觀察組30例，其中男21例，女9例;年齡43～67歲，平均（55.82±5.25）歲，病程4～46月，平均（25.95±21.59）月，予消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合WHO關(guān)于早期胃癌的診斷標準[3];（2）有胃脹、腹部脹痛、噯氣、反酸等癥狀表現(xiàn);（3）符合手術(shù)治療指征。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或凝血功能障礙[4];（2）合并嚴重精神障礙、意識障礙或嚴重全身系統(tǒng)重要臟器損傷;（3）有手術(shù)治療禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會研究批準;所有患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者予常規(guī)診斷治療，應(yīng)用內(nèi)鏡對患者進行檢查，對于可疑病變組織進行病理組織活檢，對診斷明確的早期胃癌患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進行治療，切除病變組織，并對切除組織標本進行病理學檢查，予術(shù)區(qū)監(jiān)護及并發(fā)癥防治。

觀察組患者予消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診斷治療，應(yīng)用消化內(nèi)鏡對患者進行檢查診斷，放大胃鏡嚴密觀察患者病灶的形態(tài)影像、邊界、胃小凹分型影像、毛細血管影像，并對腫瘤的位置邊界、大小、浸潤程度進行仔細觀察。對診斷明確的早期胃癌患者予黏膜下剝離術(shù)，手術(shù)時采用氣管插管靜脈麻醉，對于病變位置采用FICE染色及靛胭脂化學染色，確定邊界，在邊界外緣3～5 mm處使用APC進行標記，于標記點處黏膜下層注射生理鹽水混合液（250 mL生理鹽水+1 mg腎上腺素+0.5 mL美蘭），觀察病變處抬舉良好，使用Dual knife沿標記點外3～5 mm處環(huán)周切開至黏膜下層，沿固有肌層上方逐漸剝離黏膜下層，過程中不斷進行黏膜下注射、剝離、止血等，將病灶完整切除，應(yīng)用電凝止血鉗對創(chuàng)面進行止血，使用圈套器將病變組織取出，并將組織在標本板上展開固定，放入福爾馬林液中送病理檢查。取材完成后，以4%多聚甲醛固定，石蠟包埋切片，伊紅染色，顯微鏡下觀察標本的病理學類型，觀察有無殘留及腫瘤完整切除情況。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的臨床治療指標[5]，結(jié)合手術(shù)時間和手術(shù)治療費用、住院時間進行比較;比較兩組患者的病理結(jié)果，觀察有無癌組織殘留及腫瘤完整切除情況;比較兩組患者的出血、穿孔、疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療指標比較

觀察組患者的各項指標明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者病理結(jié)果比較

觀察組可見1例側(cè)切緣有癌組織殘留，經(jīng)內(nèi)鏡下再次行黏膜下剝離術(shù)完整切除病灶;1例水平切緣有癌組織殘留，追加腹腔鏡手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理未見癌細胞。兩組有無癌組織殘留及完整切除情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

消化道管壁解剖層次一般可見黏膜層、黏膜下層、肌層以及漿膜層，通常消化道腫瘤會經(jīng)由黏膜層發(fā)展，并由內(nèi)向外突破，直至浸潤穿透漿膜層，在局部位置持續(xù)生長。本研究觀察的早期胃癌通常浸潤局限于黏膜層或黏膜下層，不論其范圍大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且臨床癥狀不甚明顯，僅有時可見上腹隱痛、腹脹、食欲不振等。臨床研究表明，腫瘤越早期轉(zhuǎn)移的可能性就越小，經(jīng)由內(nèi)、外科相應(yīng)手術(shù)可完全切除，能夠達到治愈的目的。

消化內(nèi)鏡是一種可以在光線照明下直觀對機體胃腸道及腹腔內(nèi)臟器病變進行檢查的管狀儀器，能夠作為臨床診斷的金標準，對于早期胃癌具有非常高的檢出率。前視型內(nèi)窺鏡用于消化道檢查時，一次即可完成對胃部的檢查，對于炎癥、潰瘍、腫瘤均具有良好的顯示效果。早期胃癌通常以分化型為主，在內(nèi)鏡下病灶清晰，一般呈鋸齒狀、星芒狀，表面不規(guī)則且結(jié)構(gòu)不對稱。另外，結(jié)合放大內(nèi)鏡能夠?qū)Σ∽儾课贿_到實體顯微鏡的觀察效果，觀察到微小血管、微腺管等，極大提高肉眼形態(tài)學的診斷水平。且目前內(nèi)鏡多與超聲探頭相結(jié)合，還能夠消除腹壁外超聲時胃腸道內(nèi)氣體的干擾，超聲圖像更為清晰，對于胃黏膜下腫瘤在管壁內(nèi)的位置及浸潤深度的探查以及早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的探測，也能夠獲得準確的診斷結(jié)果。

腹腔鏡也是一種能夠檢查腹腔內(nèi)臟器及腹膜病變的內(nèi)窺鏡，操作時需要在患者腹部做小切口，插入套管后置入腹腔鏡鏡頭及相應(yīng)器械，但其對于臟器內(nèi)部病變的檢查效果并不理想，且腹壁廣泛粘連者、出凝血機制障礙者、嚴重腹部疝氣者以及嚴重心肺功能障礙者，均不能應(yīng)用腹腔鏡進行治療[3]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種近年來應(yīng)用較為廣泛的新型治療手段，具有在內(nèi)鏡下一次性完全切除早期胃癌的治療效果，避免開腹及器官切除等對患者造成的損傷和痛苦，同時還可接受多個部位多次治療，均能取得較為完整的病理組織標本，臨床應(yīng)用效果顯著[4]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)用于早期胃癌治療，需要臨床醫(yī)師結(jié)合染色、放大內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡檢查，確定腫瘤位置局限于黏膜層或黏膜下層，且沒有淋巴轉(zhuǎn)移，再行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，才能夠達到理想的治療效果[5]。術(shù)前患者需進行常規(guī)的血常規(guī)、生化及血型檢驗，確定患者的出血時間及凝血時間，并告知患者及家屬手術(shù)治療過程及預(yù)后效果，再對患者行氣管插管麻醉下消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。常用的器械一般有附帶送水的電子胃鏡、高頻電發(fā)生器、Dual刀、末端絕緣手術(shù)刀、三角形末端手術(shù)刀、圈套器、熱活檢鉗、透明帽及注射針等[6]。具體手術(shù)操作過程即在內(nèi)鏡檢查確定病變位置之后進行染色，當病變位置位于胃時一般予0.2%靛胭脂染色，使用消化內(nèi)鏡的超聲探頭觀察位于黏膜處的病變，對于結(jié)構(gòu)較為微小的病變部位，可以結(jié)合放大內(nèi)鏡進行觀察。確定邊界后，在邊界外側(cè)0.5 cm處使用Dual刀標記，采用注射針在標記點外側(cè)注射生理鹽水，觀察病灶抬舉情況，再用Dual刀沿標記點外側(cè)切開黏膜層，再行黏膜下層剝離，術(shù)中如有出血可用熱活檢鉗進行電凝止血，盡量將整個病變組織完整剝離。若剝離有難度，或黏膜下剝離術(shù)后出現(xiàn)側(cè)切緣或水平切緣殘留，可予圈套器協(xié)助電切[7-8]。術(shù)后固定標本，直接送至病理科進行病理檢查。此外，手術(shù)治療后患者需常規(guī)禁食、禁水，以PPI強力抑制胃酸分泌，觀察24～48 h后，如患者無嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等危險情況發(fā)生，可予流質(zhì)食物，若出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，需在延長禁食時間的基礎(chǔ)上放置胃管進行胃腸減壓[9-12]。本研究結(jié)果提示，臨床應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有良好的內(nèi)鏡影像檢查診斷效果，且能夠指導(dǎo)醫(yī)師順利完成病灶切除手術(shù)，療效顯著、并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用效果理想[13-15]。

綜上所述，對早期胃癌患者進行診斷治療時，予消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠取得良好的檢查診斷及治療效果，同時并發(fā)癥發(fā)生較少，安全有效，建議臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 吳露，周巍，鄧云超，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期大腸癌及癌前病變治療中的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（9）：611-614.

[2] 李銳，于陽，史冬濤，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后創(chuàng)面局部用藥的研究進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019，36（1）：70.

[3] 王芳，譚文惠，呂芳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道不同部位癌前病變及早癌的護理體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2018，24（17）：2710-2712.

[4] 門方麗，朐蕊，許圓，等.窄帶成像放大內(nèi)鏡聯(lián)合碘染色“序貫標記法”在食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（12）：923.

[5] 張楠，柴寧莉，令狐恩強，等.消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標本的規(guī)范化處理[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志，2018，5（4）：145-149.

[6] 黃根，成婧，周平紅，等.雙腔雙彎內(nèi)鏡在胃角內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華胃腸外科雜志，2019， 22（7）：634-638.

[7] 蘇虹，陳進忠，劉明，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌的療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（1）：56-58.

[8] 梁寒.第91屆日本胃癌協(xié)會年會食管胃結(jié)合部癌的研究進展[J].中華消化外科雜志，2019，18（6）：532-535.

[9] 劉龍，趙亞楠.消化內(nèi)鏡技術(shù)對消化道早癌診斷治療價值研究[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（9）：1004-1005.

[10] 李銳清.消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道早癌診斷治療中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（1）：121-122.

[11] 張波，令狐恩強，柴寧莉，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃黏膜病變術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（1）：32-36.

[12] 張麗旻.消化內(nèi)鏡技術(shù)在消化道早癌診治中的意義[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（34）：109-110.

[13] 趙澤國，程太鋼. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究進展[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（33）：149-152.

[14] 盧小強，趙芯，黃蕊，等.影響胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作效率的相關(guān)因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（10）：723-726.

[15] 陳雅華，鄭家垚，陳洋洋，等.內(nèi)鏡下碘染粉色征在早期食管癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018， 35（12）：901-904.

（收稿日期：2020-03-23）