高齡患者前列腺切除術的圍術期麻醉

張運瓊

【中圖分類號】 R446.6 ? 【文獻標志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-222-01 ?前列腺增生是一種很常見的男科疾病，多發(fā)生在50歲以上的中老年人，雖然它是一種良性病變，但對男性的身體健康有很大危害。輕則尿頻、尿急、夜尿多，重則尿失禁、血尿、腎功能衰竭等。并且前列腺增生不會自愈，患者越拖延病情越嚴重。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是解決前列腺增生的關鍵。目前臨床上常見的治療前列腺增生的術式有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、經(jīng)會陰前列腺切除術以及經(jīng)尿道前列腺切除術。不同的前列腺切除術有其各自的優(yōu)缺點與適應癥，醫(yī)生會根據(jù)患者情況選擇使用何種術式。但目前進行前列腺切除術的患者都必須接受麻醉。但針對高齡患者，在實行麻醉中需要注意許多事項。

一、了解麻醉

（一）何為麻醉

麻醉，麻解為麻木、麻痹，醉解為酒醉、昏迷。因此，麻醉可以解釋為通過使用藥物或其他方式讓患者局部或整體暫時失去知覺，以達到手術過程中無痛的目的。

（二）麻醉的風險

首先，我們需要明確一個概念，即所有麻醉皆有風險。麻醉的風險由患者本身病情、手術方式、醫(yī)生技術水平等因素構(gòu)成，依據(jù)不同程度的麻醉風險，麻醉醫(yī)生將采取不同的預防措施。為了使患者的生命更加安全，麻醉學質(zhì)控中心制定了麻醉質(zhì)量控制標準，要求在對患者施以麻醉時，需要做麻醉前的檢查、準備，并在術中對患者麻醉情況進行監(jiān)測，對患者術后麻醉恢復期給予監(jiān)測治療等。

（三）麻醉的作用

業(yè)界有一句話可以很好突出麻醉的作用，即“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。由此我們可以窺見，在麻醉醫(yī)生隨時監(jiān)測患者體征，確?；颊呱鞴δ苷５那疤嵯?，外科治療才能有效開展。

（四）麻醉的方式

麻醉方式有很多種，目前臨床上應用最廣泛的有三種，分別是局麻，腰麻，全麻。局麻是局部麻醉的簡稱，局部麻醉的時候，麻醉藥物只是注射在局部，不會或者很少進入血液循環(huán)，患者是完全清醒的，對大腦沒有任何的影響。腰麻和硬膜外麻類似，屬于半身麻醉，麻醉平面以下沒有任何感覺，適用于腰腹部、盆腔或者下肢的手術，例如剖腹產(chǎn)，開腹闌尾切除術等等。腰麻的時候，患者也是清醒的，只是下半身不能動。正常情況下，腰麻也不會對大腦產(chǎn)生影響，但術中有并發(fā)癥風險。腰麻時，阻滯交感神經(jīng)，則有血壓下降、心率減慢并發(fā)癥風險，麻黃堿和阿托品可預防;高平面腰麻患者則有呼吸抑制并發(fā)癥風險，若發(fā)生需及時給予吸氧，并同時使用面罩輔助呼吸;若麻醉平面過高、迷走神經(jīng)亢進、胃腸蠕動增強、用藥敏感等可致惡心嘔吐并發(fā)癥，需給予相關預防和治療。

二、高齡患者麻醉的風險

患者由于年老，身體各項臟器功能開始減退，且大多數(shù)高齡患者伴有多種疾病，包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管、慢性呼吸道疾病等，術中并發(fā)癥多且復雜。因此，高齡患者接受麻醉的風險比體質(zhì)好，沒有多種疾病纏身的年輕人要高。

三、圍術期麻醉

傳統(tǒng)麻醉是為手術患者解除疼痛，并在手術過程中維護患者的生命安全。如今，醫(yī)學發(fā)展對傳統(tǒng)的麻醉模式提出了新的要求，圍術期管理成為麻醉學專業(yè)模式新的挑戰(zhàn)。圍術期麻醉要求實現(xiàn)麻醉學向圍術期醫(yī)學轉(zhuǎn)變，改變現(xiàn)有的圍術期治療系統(tǒng)改變模式，即將過去無效合作的“模塊方式”轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨群献鞯摹罢戏绞健?。圍術期醫(yī)學的圍術期醫(yī)療安全體系強調(diào)麻醉醫(yī)生要早期介入，而麻醉醫(yī)生最首要的任務即是掌握基于循證醫(yī)學的風險降低及優(yōu)化策略，包括β受體阻滯劑、他汀類藥物使用、貧血糾正、碳水化合物補充等。

四、保障前列腺切除術高齡患者圍術期麻醉安全措施

（一）重視術前訪視

麻醉前全面了解高齡患者身體情況。第一，了解高齡患者的各系統(tǒng)功能狀態(tài)，既往病史，營養(yǎng)狀態(tài)以及目前用藥對麻醉效果的影響等;第二，老年人由于認知減退，大腦功能不足等原因，因此術前要了解患者的精神狀態(tài)，包括患者的溝通能力及心理狀態(tài)，通過與患者溝通，向患者講解麻醉基本情況，緩解患者緊張、焦慮的負面情緒;另外，如果患者存在聽力障礙或有其他溝通障礙，醫(yī)務人員也需使用各種方式讓患者正確認識手術，并以積極的心態(tài)接受麻醉;第三，針對上訴患者情況，準確制定術中麻醉方案，并就術中麻醉進行各項準備;第四，對于不符合麻醉條件的高齡患者，應該協(xié)同相關診室開展系統(tǒng)性治療，對合并有心、肝、腎等臟器嚴重功能不足的患者，以及合并有糖尿病、高血壓、冠心病的患者，要展開針對性治療，力求在術前使患者各項指標在麻醉前達到最佳狀態(tài)。

（二）合理選擇麻醉方式

一般情況下，高齡患者接受前列腺切除術均采用截石位進行，截石位對手術的麻醉范圍要求較窄，平面要求不高，手術時間也不會過長。因此適當輔以鎮(zhèn)靜劑，以滿足患者腰骶部感覺阻滯兼感覺和運動的分離狀態(tài)。

（三）麻醉前液體管理

臨床往往因禁食禁飲的傳統(tǒng)或多學科間分工不清，導致相關工作無法順暢開展，而術前2-3小時口服定量的碳水化合物對于患者圍術期安全和術后轉(zhuǎn)歸至關重要。國內(nèi)外指南共識推薦，除非胃癱、梗阻等特殊患者，基于循證醫(yī)學的絕大部分患者應在術前晚7-12點口服600-800毫升左右的碳水化合物，其中術前2-3小時口服的碳水化合物可以在術前排空，不會產(chǎn)生反流誤吸。以患者為中心要求優(yōu)化傳統(tǒng)的腸道準備模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐后w準備模式，術前口服碳水化合物后，術中不再常規(guī)需要大量靜脈補液，進而降低了腸道水腫，可以提前術后首次排氣時間，為患者術后的快速康復打下基礎。術前口服碳水化合物的另外一個優(yōu)勢是，基于循證醫(yī)學的碳水補充可以改善患者術前饑渴狀態(tài)，有效緩解焦慮情緒，并減低胰島素抵抗和創(chuàng)傷應激，避免患者免疫能力下降。也有研究提示，術前口服碳水化合物可以改善患者預后，縮短患者出院時間。這完全符合麻醉醫(yī)生通過圍術期內(nèi)的術前管理影響患者預后的需求，提高臨床診療效率的同時，也為患者提供舒適化的醫(yī)療體驗。

（四）術后隨訪

雖然老年前列腺切除術創(chuàng)口較小，患者不會感到十分疼痛，但由于老年人有并發(fā)各種并發(fā)癥的危險，所以術后應該加強隨訪，及時監(jiān)測高齡患者術后麻醉恢復期的情況。