李傳寶 華佳佳 萬小波 盛艷娟 丁建光 李永華

(1濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,濟寧 272029；2廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，柳州 545000 ；3濟南市第二人民醫(yī)院，濟南 250000)

嚴重孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)需采用玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合氣液交換、視網(wǎng)膜復位和硅油填充的方式進行手術治療。術中切除裂孔周圍玻璃體、氣液交換排出視網(wǎng)膜下液、裂孔周圍激光光凝這3個核心步驟的順利完成有賴于裂孔周圍視野的充分暴露。術中輕微轉動患者頭位使裂孔位于較低位置，裂孔周圍的視野擴大，不需頂壓即可切凈裂孔周圍玻璃體，實現(xiàn)完全的氣液交換，順利完成裂孔周圍激光光凝。目前RRD行PPV的術中體位鮮有報道。本文將觀測孔低位在RRD患者行PPV手術的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年8月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科住院并接受手術治療的RRD患者104例(104眼)為研究對象。病例入選標準：增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoret-inopathy，PVR )C3以上、累及黃斑的RRD患者，隨訪時間為6個月以上。排除標準：1)高度近視者；2)青光眼術后患者；3)嚴重白內(nèi)障需聯(lián)合白內(nèi)障手術患者；4)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，合并脈絡膜脫離、黃斑變性或糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；5)合并其他脈絡膜或視網(wǎng)膜病變患者。

病例隨機分為觀察組和對照組。觀察組52例52眼，其中男31例，女21例，平均年齡(51.3±13.6)歲，視網(wǎng)膜脫離病程1～134d，平均(26.2±4.8)d；對照組52例52眼，其中男29例，女23例，平均年齡(53.8±11.2)歲，視網(wǎng)膜脫離病程2～141d，平均(25.3±5.1)d。兩組患者年齡及病程等基礎資料的差異無統(tǒng)計學意義(t=1.984,P>0.05;t=1.983,P>0.05)。

1.2 手術設備

OPMI Lumera T手術顯微鏡、Resight 500非接觸廣角觀察系統(tǒng)購自德國卡爾·蔡司股份公司;Alcon constellation玻切超乳一體機及與其相配套的玻切頭、導光纖維、眼內(nèi)光纖、內(nèi)界膜鑷、笛針、硅油注入管路購自美國愛爾康公司。

1.3 方法

1.3.1術前檢查 眼部檢查,包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳行前置鏡或間接眼底鏡檢查眼底、眼底照相、眼部B超檢查；全身查體,包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、糖化血紅蛋白、胸片、心電圖檢查及心臟彩超評估心臟功能等。

1.3.2手術方法 手術由同一手術者完成?；颊吆炇鹬橥鈺?在球后注射利多卡因和布比卡因各2ml，局部浸潤麻醉下行25G三通道玻璃體切除術。曲安奈德染色下清除玻璃體,清除玻璃體后皮質,存在視網(wǎng)膜前膜的剝除視網(wǎng)膜前膜,合并視網(wǎng)膜下膜的去除視網(wǎng)膜下膜，氣液交換后視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)周圍激光光凝，填充硅油。對照組病例術中患者采取常規(guī)平臥體位，周邊視網(wǎng)膜裂孔周圍玻璃體切除困難時在助手頂壓下切除，裂孔周圍激光困難時也在助手頂壓下完成。觀察組病例在切除裂孔周圍玻璃體時囑患者輕輕轉動頭位使裂孔位于眼球的較低位，氣液交換和裂孔周圍激光時保持裂孔低位，操作完成填充硅油時即恢復平臥體位。

1.3.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間， PPV術后1周、3周、6周、3月、6月的視力、眼壓及裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查和眼底照相檢查的結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間

與對照組手術時間[(41.2±5.1)min]相比，觀察組手術時間[(37.3±4.8)min]顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術中情況

觀察組在不頂壓切凈裂孔周圍玻璃體、氣液交換后視網(wǎng)膜下液被完全吸出、氣液交換后視網(wǎng)膜前液體被完全吸除、不頂壓行裂孔周圍激光光凝4個方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較

2.3 兩組患者術后情況

觀察組(45例)術后最佳矯正視力提高5個字母以上的患者多于對照組(34例)，視力預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.3716，P<0.05)。

兩組患者均無眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對照組術后繼發(fā)青光眼9眼，藥物治療均能控制；一次手術視網(wǎng)膜完全復位48眼(92.31%)，未復位者經(jīng)再次手術復位；取油后，2例視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，再次手術后復位；觀察組術后繼發(fā)青光眼11眼，藥物治療均能控制；一次手術視網(wǎng)膜完全復位50眼(96.15%)；取油后，1例視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，再次手術后復位。兩組病例一次手術視網(wǎng)膜完全復位、術后繼發(fā)青光眼的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1769，P>0.05；χ2=0.2476，P>0.05)。

3 討論

25G玻璃體切除系統(tǒng)的應用開創(chuàng)了眼底外科的微創(chuàng)時代[1-2]。目前PVR大于C3的RRD病例多采取25G玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復位的方式進行手術治療[3-4]。術中切凈視網(wǎng)膜裂孔周圍玻璃體、實現(xiàn)完全的氣液交換和裂孔周圍充分的激光治療是手術成功的關鍵[5-6]。術中氣液交換后常有較多液體存于視網(wǎng)膜下而難于吸出[7]，本文采取孔低位應用在RRD行PPV手術中解決了上述問題。

3.1 術中孔低位能夠擴大手術視野，順利切除裂孔周圍玻璃體，實現(xiàn)完全的氣液交換

手術觀察系統(tǒng)使用非接觸廣角鏡時透過顯微鏡觀察眼底的視野可達128度，該視野角度為垂直方向，術者觀察到的視網(wǎng)膜的區(qū)域為該范圍內(nèi)被玻切機導光纖維照亮的部分，而實際上玻切機導光纖維的照明視野為78度，導光纖維可以轉換角度接近需要照明的部位。導光纖維照明角度問題，可引起一些遠周邊的視網(wǎng)膜裂孔暴露和切除困難。

術中切凈裂孔周圍玻璃體、氣液交換排出視網(wǎng)膜下液、裂孔周圍激光光凝的順利完成有賴于裂孔周圍視野的充分暴露。裂孔周圍玻璃體切除是PPV手術中的重要步驟[8]，多數(shù)視網(wǎng)膜裂孔位于周邊視網(wǎng)膜，受視野限制常出現(xiàn)切除裂孔周圍特別是裂孔前緣玻璃體困難，有時需要在助手頂壓下切除。術中囑患者輕輕轉動頭位，使裂孔位于較低位置，此時裂孔周圍視野擴大，能夠在不頂壓的情況下切凈裂孔周圍玻璃體；氣液交換時，采取孔低位，裂孔周圍視野擴大，視網(wǎng)膜下液和視網(wǎng)膜前液因體位的原因容易在玻切頭的主動抽吸下自低位的裂孔處引流出，氣液交換結束時，視網(wǎng)膜下液完全被吸出，視網(wǎng)膜完全復位，視網(wǎng)膜前液體同時被完全吸除；氣液交換后視野還會進一步擴大，多可容易完成視網(wǎng)膜裂孔周圍激光光凝3～5排。觀察組病例可以在非頂壓下切凈裂孔周圍的玻璃體，徹底吸出視網(wǎng)膜下和后極部視網(wǎng)膜前的液體，實現(xiàn)完全的氣液交換，術中視網(wǎng)膜完全復位，提高手術成功率。

3.2 術中孔低位能夠縮短手術時間，改善手術預后

孔低位能夠擴大手術視野，便于切除玻璃體、氣液交換、裂孔周圍激光光凝。切除玻璃體時視野擴大，不需助手頂壓即可切凈裂孔周圍的玻璃體，減少對助手的依賴，減少操作的時間；氣液交換時裂孔周圍視野擴大，能夠快速、順利地實現(xiàn)完全的氣液交換，減少操作時間；裂孔周圍激光光凝時不需助手頂壓既可完成，減少了手術對助手的依賴以及由頂壓引起的風險。玻璃體切除手術仍屬高風險手術，在保證療效的同時，應盡可能減少操作步驟和時間，手術時間越短，意外發(fā)生率越低，手術越安全。因此，孔低位應用于RRD玻璃體切除手術中可以縮短手術時間，提高手術安全性。

盡管PPV手術治療RRD復位率較高，但RRD患者的視力恢復并不理想[9-12]。常規(guī)RRD行PPV時，在氣液交換環(huán)節(jié)吸除裂孔周圍玻璃體后會有較多液體位于視網(wǎng)膜下和后部視網(wǎng)膜前，常用笛針或玻切頭吸除視盤前的液體，笛針的軟頭常會接觸到視盤以便吸凈視網(wǎng)膜前的液體，器械對視盤的接觸或微小的壓力對視盤而言也是不良的刺激，會影響到視力預后。術中孔低位在氣液交換后視網(wǎng)膜下液和后部視網(wǎng)膜前液體均被吸除，減少了笛針或玻切頭對視盤的刺激。術中眼內(nèi)壓力一般高于生理狀態(tài)下的常規(guī)眼內(nèi)壓，高眼壓是對視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的不良刺激，手術時間的縮短本身就是改善視力預后的有效措施?？椎臀粦迷赗RD 行PPV手術中能夠改善視力預后。

3.3 術中孔低位的控制和注意事項

術中切除裂孔周圍玻璃體和氣液交換時即使不轉動患者頭位，利用玻切頭和導光纖維轉動眼球也可使裂孔位于容易暴露的較低位置[13]，但輕輕轉動患者頭位會讓手術更加方便。術者通常會在氣液交換前檢查灌注頭位置，確定灌注頭與眼球壁基本垂直，然后囑患者輕輕轉動頭位(仰頭或低頭并左轉或右轉，比如裂孔位于右眼顳上方則囑患者輕輕仰頭并右轉)使裂孔位于較低的位置，并利用玻切頭和導光纖維的轉動進一步使裂孔位于較低的位置，此時視網(wǎng)膜裂孔周圍的視野擴大，切凈裂孔周圍玻璃體后再次檢查灌注頭的位置后即可開啟氣液交換。

術中輕微轉動患者頭位可能造成灌注頭位置的移動，術者利用導光纖維或玻切頭轉動眼球位置也可能導致灌注頭與眼球壁連接角度的改變，有時灌注頭上翹導致灌注頭指向晶體與虹膜之間，周邊玻璃體切除后灌注液體進入晶體與虹膜之間，導致前房加深，若未被察覺即開啟氣液交換會導致氣體進入前房，視野縮小，給后續(xù)操作尤其是裂孔周圍激光帶來困難，前房穿刺放出前房氣體將很快會有玻璃體的氣體持續(xù)進入前房。術者解決該問題的方式是：氣液交換后填充硅油，硅油填充完畢后再進行前房穿刺放出前房氣體而代之以液體，再進行裂孔周圍激光光凝則較為順利。因此，建議氣液交換前要檢查灌注頭的位置。

綜上所述,孔低位應用在RRD 行PPV手術中能夠擴大視網(wǎng)膜裂孔周圍的手術視野，實現(xiàn)不頂壓下切凈裂孔周圍玻璃體、完全的氣液交換、便捷充分地視網(wǎng)膜裂孔周圍激光光凝，能夠縮短手術時間，改善視力預后?？椎臀粦迷赗RD行PPV手術中是一種創(chuàng)新性探索并取得了較好的療效，有望廣泛應用于此類手術中。