田壯于芳尹文強陳菲李程躍張春芝△

(1濟寧醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，濟寧 272013；2健康相關(guān)重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，濰坊 261053；4重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016；5復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032)

慢性病已成為人類健康的主要威脅[1]，其預防和控制意義重大，而慢性病防控工作的開展需要政府主導、多元主體參與[2-4]。多元主體參與需要各部門各司其職，因此清晰厘定各部門的職權(quán)范圍，是保證各部門有效協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)。已有文獻指出，慢性病防控體系相關(guān)部門職責的界定不夠清晰[5]。本文擬基于政策文本分析，量化評價慢性病防控體系各相關(guān)部門職責清晰程度，為慢性病防控的政策制定與實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

慢性病領(lǐng)域相關(guān)問題、部門的界定，資料收集方法參考文章《晉冀慢性病防治部門職責可考核程度評估》[6]。

1.2 指標量化方法

課題組認為，清晰的職責描述應(yīng)能夠“反映該部門職責的內(nèi)容和范圍，通過描述可以劃定職責的邊界”。本研究以此為判斷標準，摘錄河北、山西兩地文件中所有提及部門的職責描述，在此基礎(chǔ)上，針對慢性病領(lǐng)域的22個問題，分別判斷各部門(機構(gòu))的職責是否清晰。針對某一問題，計算職責清晰的部門占比獲得其部門職責清晰程度；依據(jù)各問題的部門職責清晰程度，通過平均加權(quán)可得到各問題類型的部門職責清晰程度，最后結(jié)合各問題類型的權(quán)重，加權(quán)計算可得到慢性病防控體系部門職責清晰程度。

1.3 資料分析方法

所有資料使用EXCEL2013進行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫。通過縱向、橫向比較，分析晉冀兩地慢性病防控體系部門職責清晰程度的差異。

2 結(jié)果

2000-2017年河北、山西兩地的慢性病防控相關(guān)部門職責清晰程度見表1。總體來看，河北省由2007年的5.65%上升至2017年的18.67%，山西省由2009年的23.74%上升至2017年的29.96%，山西高于河北，但兩地均處于較低水平(圖1)；從業(yè)務(wù)部門的職責清晰程度來看，河北由2007年的22.73%上升至2017年的40.91%，山西由2009年的25.00%上升至2017年的46.59%，河北、山西兩地差異較小(圖2)；從關(guān)鍵支撐部門的職責清晰程度來看，2009-2016年河北、山西兩地的差異較大，山西高于河北，而在2017年，兩地基本持平，分別達到21.59%、20.45%(圖3)；從其他支撐部門的職責清晰程度來看，山西高于河北，2017年兩地其他支撐部門職責清晰程度分別為1.05%、16.08%(圖4)。由此可見，其他支撐部門職責清晰程度是造成兩地部門職責清晰程度有較大差異的主要原因。

表1 2000-2017年河北、山西慢性病防控相關(guān)部門職責清晰程度

圖1 2000-2017年晉冀兩地慢病防控總體各部門職責清晰程度

圖2 2000-2017年晉冀兩地慢病防控業(yè)務(wù)部門職責清晰程度變遷

圖3 2000-2017年晉冀兩地慢病防控關(guān)鍵支撐部門職責清晰程度

圖4 2000-2017年晉冀兩地慢病防控其他支撐部門職責清晰程度

3 討論

除衛(wèi)生部門外，其他政府部門擁有的責任、權(quán)力、資源也會很大程度上影響健康政策的發(fā)揮[1]。本研究結(jié)果顯示，晉冀兩地慢性病防控體系各部門職責清晰程度雖呈現(xiàn)上升趨勢，但仍處于較低水平，這將對慢性病防控工作的開展有一定影響。

從業(yè)務(wù)部門職責清晰程度來看，至2017年，兩地均不足50%，主要是由于兩地未關(guān)注較多未關(guān)注的慢性病所致，如骨質(zhì)疏松、疼痛等世界衛(wèi)生組織關(guān)注的問題兩地均尚未在政策制定中體現(xiàn)關(guān)注[2]，而單從兩地均關(guān)注的慢性病問題來看，其業(yè)務(wù)部門職責均較清晰。

從關(guān)鍵支撐部門職責清晰程度來看，至2017年兩地差異較小，但距適宜水平仍有較大差距。以醫(yī)保部門為例，兩地關(guān)注的慢病問題中，河北僅針對部分惡性腫瘤清晰界定了醫(yī)保部門職責[3]，針對其他慢病問題，兩地醫(yī)保部門的職責界定尚不夠清晰，如河北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河北省防控慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)[4]的通知中，指出“人力資源社會保障部門和衛(wèi)生計生部門要進一步完善門診相關(guān)保障政策和支付機制”，由此界定會導致其在參與上會產(chǎn)生較大隨意性。已有研究指出：醫(yī)保對慢病管理起著重要的作用，醫(yī)保制度的好壞直接關(guān)系到慢病管理的成效[5]。在當前醫(yī)保制度下，重藥物治療，輕綜合防治，致使慢病控制效果不理想[6]，需要探索適應(yīng)我國國情的醫(yī)保政策，創(chuàng)新支付機制，從醫(yī)保經(jīng)費中劃撥一定比例的經(jīng)費用于慢性病的健康管理[7-8]。而對于慢性病診治費用的保障，醫(yī)療保險應(yīng)該起到什么作用尚不夠明確[9]。從已有文獻分析的結(jié)果來看，均提示在慢病防治領(lǐng)域，醫(yī)保部門作用關(guān)鍵但其職責尚不夠清晰，這在一定程度上也能夠體現(xiàn)出本文量化評估結(jié)果的可信性。

從其他支撐部門職責清晰程度來看，兩地差異較大，山西優(yōu)于河北，主要是由于山西省發(fā)布的《山西省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》[10]《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》[11]等針對多數(shù)問題，清晰界定了教育部門、福利部門、農(nóng)業(yè)部門、食品藥品監(jiān)管部門的職責，如在《山西省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》中明確提出“教育行政部門應(yīng)當督促培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村基層衛(wèi)生工作需要的人才，并將健康教育作為國民教育的內(nèi)容”。

當前健康治理結(jié)構(gòu)過于分散導致許多健康問題長期不能有效解決。在此種情況下，如果在政策制定中不能厘清各相關(guān)部門職責，尤其是衛(wèi)生系統(tǒng)外部各部門職責不清，那么在慢性病防控工作中，各相關(guān)部門的努力將很難形成合力[12]。故為了進一步提升慢性病防控總體效果，充分提高非衛(wèi)生部門參與的積極性，在慢性病防控政策制定中，需清晰界定各相關(guān)部門職責[13-14]。當然，要實現(xiàn)此目標，也需衛(wèi)生部門拓展新作用，學會如何與其他部門合作來開展工作[15-17]。