范強(qiáng)芳，王鳳英，李燦華，唐小玲

(湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃岡 438000)

原發(fā)性痛經(jīng)(PD)占痛經(jīng)90%以上，發(fā)生群體主要為青春期少女和未婚或未育的年輕婦女。流行病學(xué)研究表明，PD的發(fā)病率為38.7%～51.2%，其中重度痛經(jīng)患者約占10%～15%[1]，可使患者產(chǎn)生心理恐懼，嚴(yán)重地影響了生活、工作和學(xué)習(xí)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD發(fā)病機(jī)理主要是各種致病因素導(dǎo)致氣血運行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻而致“不通則痛”或胞宮失于濡養(yǎng)“不榮則痛”[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD的主要病因病理是前列腺素合成與釋放異常、子宮收縮異常等[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PD無特效的療法，僅是口服避孕藥、非甾體抗炎藥及鈣離子通道阻滯藥等治療，雖然即時療效較明顯，但副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)，不能完全根治[4]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療PD顯現(xiàn)出很大的優(yōu)勢，本研究旨在觀察中藥隔姜八髎灸治療PD的臨床療效及其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集80例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，均來源于黃岡市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診，隨機(jī)分為A、B兩組，每組各40例。兩組患者的年齡、治療前VAS評分、COX痛經(jīng)癥狀量表癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病例一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[5]：①經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，痛及腰骶，甚至昏厥，呈周期性發(fā)作；②多見于青年未婚女性；③排除盆腔器質(zhì)性病變所致腹痛。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以青春期多見，常在初潮后1～2年內(nèi)發(fā)??；②疼痛多自月經(jīng)來潮后開始，以第1天最劇烈，持續(xù)2～3 d后緩解，呈痙攣性疼痛；③可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時面色發(fā)白、出冷汗；④婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PD的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 16～30歲；③月經(jīng)周期規(guī)律(28±7)d；④接受本療法前2周內(nèi)未服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及激素類藥物；⑤無心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神??；⑥簽署知情同意書；⑦CMSS總分>14分；⑧VAS評分≥40 mm。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<16歲或>30歲；②對灸療藥物過敏者；③孕期、哺乳期及合并腫瘤等其他婦科疾病者；④合并有心腦血管肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者，不適于針灸的其他疾病患者；⑤已接受其他治療，可影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)檢測者；⑥未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全者；⑦經(jīng)婦科及超聲檢查，西醫(yī)診斷有子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)者；⑧月經(jīng)周期不規(guī)律者。

2 治療方法

2.1 A組中藥隔姜八髎灸

2.1.1 方藥組成 溫經(jīng)暖宮散:烏藥、吳茱萸、白芍、 小茴香、 川芎、當(dāng)歸、延胡索、香附子、雞血藤、 桂枝、木香、炒枳殼，將藥物粉碎混合，密封備用。

2.1.2 操作步驟 患者排空膀胱取俯臥位，暴露腰骶部；治療范圍為：取髂后上棘與骶正中嵴連線為中點，至上2寸、至下3寸、至左右旁2寸，呈橢圓形，覆蓋了八髎穴；治療區(qū)域皮膚常規(guī)消毒；涂抹姜汁；鋪撒中藥微粉溫經(jīng)暖宮散；鋪單層桑皮紙；鋪約3 kg的姜絨，成橢圓形餅狀；姜餅上放入艾柱并點燃；連續(xù)施灸9壯，治療時間約2 h。經(jīng)前第5天及經(jīng)期第1天各1次，每月2次。1個月經(jīng)周期為一療程，連續(xù)治療3個療程。

2.2 B組針刺八髎穴

患者排空膀胱取俯臥位，選取八髎穴并標(biāo)記；常規(guī)皮膚消毒；選用0.30 mm×40 mm新杏林牌一次性針灸針在穴位正中直刺26～39 mm，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，共行針1 min，留針30 min。經(jīng)前7 d開始，隔日1次，每月3次。1個月經(jīng)周期為一療程，連續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛程度評價

3.1.1 視覺模擬評分法(VAS) 痛經(jīng)時患者對小腹疼痛程度的自評。用一條長約10 cm的直尺，上面標(biāo)有0～10共10個刻度，“0”表示無痛，“10”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，受試者根據(jù)個人疼痛感受選擇1個最能代表疼痛的數(shù)字，在直尺上標(biāo)出相應(yīng)的位置，研究者讀出刻度即為患者的疼痛VAS分值[7]。

3.1.2 COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS) 由小腹部疼痛、惡心、嘔吐、乏力、眩暈、食欲不振、頭痛、背(腰骶部)痛、腿痛、胃痛、全身疼痛、面色變化、失眠、腹瀉、抑郁、易激惹、面紅、神經(jīng)質(zhì)18項組成。每項變量按嚴(yán)重程度、總發(fā)作時間采用5級計分法：①嚴(yán)重程度：0、1、2、3、4分,分別代表無、輕度、中度、較顯著、劇烈;②痛經(jīng)癥狀總發(fā)作時間：0、1、2、3、4分，分別代表無、持續(xù)<3 h、持續(xù)3～7 h、持續(xù)7～24 h、持續(xù)>24 h。由患者評價該次月經(jīng)周期各項變量，分別計分并求得總分。額外臥床時間以小時(h)為單位進(jìn)行計分評定[8]。見表2。

表2 COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)

3.2 安全性觀察

注意事項：①治療后4 h內(nèi)禁淋浴;②有皮膚過敏或破損者勿治療。觀察受試者治療過程中的生命體征及不良反應(yīng)，如暈針、皮膚感染、藥物過敏、神經(jīng)血管損傷、針刺后遺癥等。

3.3 觀察時間點

兩組均于每個月經(jīng)周期結(jié)束第1天運用VAS及CMSS測評，連續(xù)觀察3個月經(jīng)周期、治療結(jié)束3個月隨訪期均需測評。

4 療效評價

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[9]。臨床痊愈：治療后腹痛及其他癥狀消失，隨訪3個月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)；顯效：治療后腹痛明顯減輕，其余癥狀消失或減輕，不服止痛藥能堅持工作，治療后積分降低至治療前積分的1/2以下；有效：治療后腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅持工作，治療后積分降低至治療前積分的1/2～3/4；無效：腹痛及其他癥狀無改變者?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

4.2 評價方法

5 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性指標(biāo)以頻數(shù)表、構(gòu)成比或百分率描述。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗，假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，給出檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值；定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗；以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表明差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組綜合療效比較

兩組綜合療效比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明A組治療中重度PD的療效明顯優(yōu)于B組。見表3。

表3 兩組綜合療效比較 [例(%)]

6.2 兩組治療前后疼痛VAS評分比較

兩組治療前后疼痛VAS評分比較，自第1月經(jīng)周期至隨訪期與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組對疼痛癥狀的改善均具有明顯療效。組間相比，自第1月經(jīng)周期至隨訪期，兩組疼痛VAS評分比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明A組對疼痛癥狀改善明顯優(yōu)于B組。見表4。

表4 兩組治療前后VAS測評比較

6.3 兩組CMSS評分比較

兩組治療前后CMSS評分比較，自第1月經(jīng)周期至隨訪期與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組對疼痛嚴(yán)重程度、發(fā)作時間均有明顯療效。組間相比，治療后第1月經(jīng)周期，兩組嚴(yán)重程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，自第2月經(jīng)周期至隨訪期，兩組嚴(yán)重程度間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；治療后第1月經(jīng)周期至隨訪期，兩組疼痛發(fā)作時間之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。說明A組對疼痛嚴(yán)重程度、發(fā)作時間的改善明顯優(yōu)于B組，療效隨治療時間的延續(xù)而顯著遞增。見表5。

表5 兩組治療前后CMSS測評的比較

7 討論

八髎穴最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，分上髎、次髎、中髎、下髎，骶椎兩側(cè)各4個共8個，故稱八髎穴，位于足太陽膀胱經(jīng)，具有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、行血散瘀等功效，因所處位置對應(yīng)盆腔，故在婦科疾病中應(yīng)用廣泛。中重度原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”“室女痛經(jīng)”的范疇，《婦人良方大全》認(rèn)為痛經(jīng)有因寒者、氣郁者、氣結(jié)者,《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出痛經(jīng)有寒熱、虛實不同,《傅青主女科》認(rèn)為痛經(jīng)多與肝、腎、脾有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中重度原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)病因為寒邪，病機(jī)以外感寒邪而致寒濕凝滯胞宮為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中重度原發(fā)性痛經(jīng)的主要病因病理是前列腺素合成與釋放異常、子宮收縮異常等，與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、下丘腦-垂體-卵巢- 子宮軸的調(diào)控異常及機(jī)體代謝通道異常相關(guān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中重度原發(fā)性痛經(jīng)無特效的療法，常采用藥物口服，雖然即時療效較明顯，但副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)，不能完全根治。而中醫(yī)藥治療中重度原發(fā)性痛經(jīng)療效好、毒副作用小，顯示出很大的優(yōu)勢。

從本研究的結(jié)果而言，兩種方法經(jīng)八髎穴治療中重度PD均有明顯療效。兩種方法相比，治療后第1月經(jīng)周期至隨訪期，兩組疼痛VAS評分、疼痛持續(xù)發(fā)作時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后第1月經(jīng)周期，兩組嚴(yán)重程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，自第2月經(jīng)周期至隨訪期，兩組嚴(yán)重程度間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明中藥隔姜八髎灸組治療中重度PD的作用，在整體療效上，明顯優(yōu)于針刺八髎穴組，定位準(zhǔn)確，無創(chuàng)無痛，使用安全，療效顯著。

上述差異的原因在于，現(xiàn)今利用八髎穴治療PD的臨床方法有推拿法、埋線法、針灸法、穴位注射、火攻法及推拿結(jié)合砭石等[10]，但因八髎穴解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使臨床醫(yī)師對其定位及針刺操作上存在一定困難，而使療效不定[11]；且部分治療為有創(chuàng)有痛，患者緊張畏懼,甚至不能接受。比較上述各方法，本項目的創(chuàng)新點為：①操作技術(shù)獨到，姜汁→中藥微粉溫經(jīng)暖宮散→姜絨→艾炷，運用姜汁、中藥微粉、姜絨、艾炷，通過八髎區(qū)域，利用艾火的純陽熱力，透入肌膚，刺激組織，以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕、活血止痛，治療中重度PD[12]。②我科自制中藥微粉溫經(jīng)暖宮散，理氣活血、溫經(jīng)止痛，藥簡力宏。方中吳茱萸、小茴香、桂枝、烏藥辛溫暖宮[13]，以除血海伏寒，而為君藥；當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血，以散血海之瘀滯，而為臣藥；延胡索、香附子、木香、炒枳殼理氣解郁，以平血海之劇痛。諸藥合用，透穴直達(dá)病所，共奏養(yǎng)血理氣、暖宮調(diào)經(jīng)之功。超微粉碎，密封備用。③藥灸覆蓋面積大，涵蓋了骶后孔中的4對穴，即上、次、中、下髎穴，定位快捷準(zhǔn)確，操作簡便，無創(chuàng)無痛，患者樂于接受，便于推廣。而八髎穴解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單穴定位較困難。針刺八髎穴由于針刺的深度、角度、提插捻轉(zhuǎn)手法的不同以及個體因素差異，所產(chǎn)生的針感強(qiáng)弱、感傳的方向會不同，使得治療效果和治療側(cè)重點也有所不同[14]。

中藥隔姜八髎灸法治療PD的理論依據(jù)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，運用合適中藥及生姜性熱味辛溫中回陽的功效，姜艾結(jié)合施灸，發(fā)揮三者協(xié)同作用，取相得益彰之效，對患者的八髎穴區(qū)域進(jìn)行刺激，起溫經(jīng)散寒、消癥散結(jié)、祛寒除濕、溫腎壯陽、益氣扶陽及疏通經(jīng)絡(luò)作用，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)治疾病的目標(biāo)。

中藥隔姜八髎灸治療中重度PD，其給藥途徑特殊、針對性強(qiáng)、起效快、療效確切、副作用極少，避免了口服、注射、針刺等給藥方式的缺陷，并因其施術(shù)時無疼痛、對皮膚傷害小等特點，更容易被廣大女性患者所接受。臨床療效顯著，操作簡便，使用安全，具有臨床推廣價值。

醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢將從對病原的對抗治療到重視人體的整體治療，從著重化學(xué)藥品到重視發(fā)掘源自天然資源的民族醫(yī)藥和天然藥物，并認(rèn)為成功的疾病治療模式是使機(jī)體代謝網(wǎng)絡(luò)中的異?；蛉毕莶糠终；瑫r又不得干擾其他維系健康所必須的代謝途徑調(diào)控。我國中醫(yī)遣藥組方治療疾病正是具有這樣的特點和優(yōu)勢，從整體出發(fā)，辨證施治，調(diào)和陰陽，以維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[15]。