黃虎林，帥明

1 江西省青原區(qū)人民醫(yī)院 （江西吉安 343009）；2 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院 （江西南昌 330001）

高能量Pilon 骨折是指因高能量損傷而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，多伴嚴(yán)重軟組織挫傷，處理難度大、并發(fā)癥多。脛骨遠(yuǎn)端是人體最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)受到外界高強(qiáng)度暴力作用時(shí)，此處關(guān)節(jié)面容易發(fā)生骨折，因此，高能量Pilon 骨折常發(fā)生于該部位[1]。目前，臨床常采用手術(shù)或保守方式治療高能量Pilon 骨折患者。其中保守治療會(huì)遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響患者日后功能恢復(fù)質(zhì)量[2]。如何使踝關(guān)節(jié)更好地復(fù)位實(shí)現(xiàn)療效最大化成為治療的關(guān)鍵。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，臨床治療高能量Pilon 骨折患者的手術(shù)方式也在逐步完善，目前有外固定和內(nèi)固定兩種方式。本研究探討外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon 骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年4月于醫(yī)院接受治療的68例高能量Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各34例。試驗(yàn)組男18例，女16例；年齡18～58歲，平均（37.23±4.12）歲；Ruedi-Allgower分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例，Ⅴ型3例。對(duì)照組男19例，女15例；年齡17～59歲，平均（39.36±2.52）歲；Ruedi-Allgower分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型13例，Ⅴ型4例。兩組性別、年齡、疾病分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合Pilon 骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿并積極配合治療，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身重要臟器病變，不能接受麻醉的患者；（2）患有嚴(yán)重精神疾病的患者；（3）患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或糖尿病的患者；（4）骨折區(qū)有急性感染或污染嚴(yán)重的患者。

1.2 方法

兩組均在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療：首先對(duì)腓骨進(jìn)行固定，經(jīng)前外側(cè)切口切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，再?gòu)?fù)位關(guān)節(jié)面；復(fù)位后以克氏針固定，在X 線片輔助下確定復(fù)位良好后固定大關(guān)節(jié)骨塊，皮膚切口之間寬度＞7 cm；最后，采用鋼板固定脛骨內(nèi)或前側(cè)。

試驗(yàn)組采用外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療：在實(shí)行內(nèi)固定之前，進(jìn)行有效清創(chuàng)并探查骨折情況；于小腿外側(cè)腓骨、前側(cè)正中切口暴露腓側(cè)，針對(duì)開(kāi)放性骨折患者使用克氏針實(shí)行內(nèi)固定治療，對(duì)骨折段實(shí)行復(fù)位和固定，使小腿的長(zhǎng)度恢復(fù)至正常；對(duì)患者原傷口內(nèi)部實(shí)行內(nèi)固定，以達(dá)到整復(fù)骨折斷位的目的；復(fù)位良好后采用外固定支架進(jìn)行固定。

術(shù)后，兩組均進(jìn)行嚴(yán)格的清創(chuàng)處理，包括清除污染物、除去壞死及失活組織，根據(jù)患者自身病情選擇合適的傷口閉合方式。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）隨訪3個(gè)月，比較兩組治療前后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：在治療前后采用Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛程度、功能、行走距離、上下樓等方面，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好。（2）比較兩組骨折愈合時(shí)間。（3）比較兩組臨床療效：踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，活動(dòng)及步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥92分為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)有輕度腫痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善≥75%，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分87～＜92分為良；踝關(guān)節(jié)有中度以上腫痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，需服用止痛藥進(jìn)行緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善50%～＜75%，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分65～＜87分為可；腫痛癥狀無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜50%，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜65分為差；治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和骨折愈合時(shí)間

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分） 骨折愈合時(shí)間（周）治療前 治療后試驗(yàn)組 34 68.2±11.2 92.3±11.7a 15.2±1.3對(duì)照組 34 69.4±10.8 83.2±13.2a 17.7±2.2 t 0.449 3.008 5.705 P 0.654 0.004 0.000

2.2 臨床療效

試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

Pilon 骨折常發(fā)生于嚴(yán)重車(chē)禍、絆腳前摔以及高處跌落等情況下，是由于突然的高能量暴力所致，患者臨床表現(xiàn)為干骺端骨質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面破碎、分離、內(nèi)陷，關(guān)節(jié)軟組織損傷。該病治療難度大、復(fù)雜性高，若不能得到有效的治療，患者極易出現(xiàn)感染或骨折不愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。

目前，臨床對(duì)于高能量Pilon 骨折的手術(shù)治療包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、分步切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定操作簡(jiǎn)便，但需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間尋找固定位置，且并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)，因此，不適用于高能量Pilon 骨折患者的治療。劉毅和李龍[3]的研究發(fā)現(xiàn)，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定可以明顯減輕手術(shù)對(duì)骨折處血液循環(huán)的破壞，維持骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，表明外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療能夠促進(jìn)骨折和創(chuàng)面的快速愈合。

有研究發(fā)現(xiàn)，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療充分利用了外固定架獨(dú)特的牽開(kāi)作用，使軟組織和肌腱韌帶在牽拉過(guò)程中得到復(fù)位，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)可減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及治療優(yōu)良率均高于對(duì)照組，表明外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定可促進(jìn)高能量Pilon 骨折患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon 骨折患者的療效顯著，可縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 李紅良.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療30例高能量脛骨Pilon 骨折的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（6）：1349-1350.

［2］ 高慶舉，聞興來(lái)，趙文彬.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定治療脛骨Pilon 骨折的臨床對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（32）：65-66.

［3］ 劉毅，李龍.外固定支架結(jié)合內(nèi)固定對(duì)高能量Pilon 骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能及復(fù)位的治療作用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（14）：1419-1422.

［4］ 張繼鋒.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療脛骨Pilon 骨折[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（4）：73-74.