腹主動脈球囊阻斷術在復雜盆腔腫瘤手術中的應用

曾海濤 王華斌 劉遠翔 王翔 閆衛(wèi)鵬

骨盆及骶骨腫瘤大多發(fā)病隱匿位置較深，發(fā)現(xiàn)時腫瘤已較大，范圍較為廣泛，容易造成術中大量失血，從而增加手術難度和風險，一定程度上影響手術效果。既往術中出血可達10 000 mL以上，影響腫瘤R0切除率，增加出血相關并發(fā)癥，手術效果和預后常不盡如人意，因此控制術中出血成為影響圍手術期安全和手術效果的關鍵［1-2］。隨著介入技術的發(fā)展，腹主動脈球囊阻斷技術在盆腔腫瘤手術中起到了保駕護航的作用。本研究通過回顧性分析湖北省腫瘤醫(yī)院2013年3月至2019年11月行腹主動脈球囊阻斷術介導的復雜盆腔腫瘤手術病例，旨在探討腹主動脈球囊阻斷技術在復雜盆腔手術中應用的安全性，阻斷時間、次數(shù)的把握對于腫瘤切除及減少術中出血及相關并發(fā)癥的意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2013年3月至2019年11月湖北省腫瘤醫(yī)院行經(jīng)腹主動脈球囊阻斷術介導的盆腔腫瘤手術患者為回顧對象。A組納入標準：手術順利；阻斷時間≤60 min；阻斷次數(shù)為1 次。B 組納入標準：手術順利；阻斷時間＞60 min；阻斷次數(shù)1 次或以上。兩組排除標準：臨床資料不全；術前實驗室檢查有嚴重貧血、凝血功能障礙、肝腎功能異常等；術前檢查有腹主動脈瘤、主動脈夾層、動脈狹窄、腹盆腔臟器缺血、下肢血管血栓等情況。

A組納入21例：其中男性10例，女性11例，年齡24～72歲，平均年齡（53.33±10.93）歲；平滑肌肉瘤1例，骨巨細胞瘤1例，骨肉瘤1例，神經(jīng)鞘瘤2例，轉移瘤5例，黏液性囊腺瘤1例，脊索瘤5例，彌漫性腱鞘巨細胞瘤1例，軟骨瘤1例，軟骨肉瘤3例。B組納入9例：其中男性4例，女性5例，年齡40～65歲，平均年齡（52.78±8.84）歲；平滑肌肉瘤1例，骨巨細胞瘤1例，骨肉瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，轉移瘤2例，滑膜肉瘤2例，纖維瘤病1例。

1.2 方法

1.2.1 術前經(jīng)皮動脈造影腫瘤栓塞 A組10例、B組4例行術前行經(jīng)皮動脈造影瘤體栓塞術，包括因瘤體較大和血供豐富的腫瘤，2例骶骨骨巨細胞瘤按美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南，術前常規(guī)行瘤體栓塞；腫瘤血管造影評估血供豐富程度，對于富血管腫瘤栓塞其1 條或多條主要滋養(yǎng)血管以減少術中出血。對于化療敏感的腫瘤在栓塞基礎上行化療藥物灌注以及全身化療，減少術中出血，提高局部控制率和生存預后。

1.2.2 腹主動脈球囊應用 首先行腹主動脈造影，確定腎動脈開口和髂動脈分叉位置。球囊置于腎動脈開口以下，造影劑充盈球囊，觀察遠端阻斷效果，確認阻斷效果后固定球囊位置。術中準備切除腫瘤時，用生理鹽水將球囊充盈阻斷腹主動脈并計時。單次阻斷最長時限控制在90 min 以內(nèi)。阻斷結束后分次緩慢抽出球囊內(nèi)生理鹽水，同時加快補液速度，監(jiān)測患者生命體征，直至完全撤除阻斷。術后立即拔除球囊導管，以股動脈止血壓迫器壓迫止血，術后肢體制動8 h及24 h后除去止血壓迫器。

術中失血量計算：吸引瓶血量；手術切口周圍敷料血量；紗布稱重法或面積法。記錄術中球囊阻斷時間和次數(shù)、術中出血量、手術前后血紅蛋白變化及pH值變化等指標，觀察手術效果及并發(fā)癥。

1.2.3 重建方式 下位骶骨（S3 及以下）、骨盆Ⅰ區(qū)和部分骨盆Ⅲ區(qū)患者由于骨關節(jié)力學穩(wěn)定性無明顯破壞，術中未予以固定，上位骶骨（S1、S2）及骨盆Ⅱ、Ⅳ區(qū)腫瘤患者重建方式包括3D 打印半骨盆假體（圖1）、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定（圖2）、組配式假體等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。分類變量的組間比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

基線資料數(shù)據(jù)見表1。兩組在性別、年齡構成、體質(zhì)量、病理診斷、原發(fā)腫瘤Ennecking 分期、栓塞與否、瘤體大小等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均完成腫瘤整塊或分塊切除及重建，重建方式包括3D打印半骨盆假體置換、普通假體和釘棒系統(tǒng)固定，最大阻斷次數(shù)為3次，最長累計阻斷時間達140 min，平均阻斷時間（57.30±26.88）min，手術出血量400～7 500 mL，所有患者手術及恢復順利。其中A組平均阻斷時間（42.62±9.98）min，平均出血量（2 019.05±1 430.34）mL，血紅蛋白下降平均值（27.43±11.14）g/L，術中pH最低值7.32±0.05；B組平均阻斷時間（91.56±22.02）min，平均出血量（3 755.56±1 734.29）mL，血紅蛋白下降平均值（42.11±8.71）g/L，術中PH最低值7.24±0.07；阻斷時限在≤60 min的患者在術中出血量、血紅蛋白降低等指標上顯著優(yōu)于阻斷時間在＞60 min和多次阻斷的患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。阻斷＞60 min以及多次阻斷的患者手術出血量是阻斷時限在≤60 min患者的1.5倍以上（表2）。

圖1 患者，女，48歲，Ⅰ+Ⅱ區(qū)普通型骨肉瘤

圖2 患者，女，42歲，骶骨骨巨細胞瘤（累及S1～3）

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）（續(xù)表1）

表2 兩組手術血液相關數(shù)據(jù)比較

3 討論

骨盆及骶骨惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積通常較大，血運豐富，解剖結構復雜，術中常因出血影響術野，手術時間長、出血量大，致使腫瘤較難達到R0 切除［3］。大量失血導致患者圍手術期死亡率、并發(fā)癥及腫瘤局部復發(fā)率均較高。因此，控制術中出血對提高手術安全性、效果及生存預后至關重要［4］。

3.1 圍手術期管理

3.1.1 術前準備 了解患者一般情況并作術前評估，排除嚴重貧血、凝血功能障礙、腹主動脈瘤、主動脈夾層、腹盆腔臟器供血不足、下肢動脈炎、糖尿病足等［5］。術前經(jīng)皮超選擇性動脈造影了解腫瘤血供，腫瘤栓塞能減少術中出血，但可能對術中血管正常解剖有影響［6-7］。術前明確病理類型，對于放化療敏感的腫瘤新輔助治療可使腫瘤體積縮小，提高外科手術效果并減少手術失血［8］。術前應制定手術預案，明確手術方式、切除邊界及重建方法，甚至聯(lián)合多學科進行MDT。對于心肺功能良好的患者術前進行血液稀釋擴容以最大限度減少術中失血量，另外，血液制品的充分準備也是必不可少的。

3.1.2 術中管理 國內(nèi)外大多數(shù)學者［9-11］認為阻斷時間控制在60 min 以內(nèi)較安全，單次阻斷時限控制在90 m 以內(nèi)為宜，認為在單次阻斷控制在90 min 內(nèi)對機體的總體損傷較輕微，為安全時限，否則產(chǎn)生的氧化應激及酸性產(chǎn)物可能引起嚴重并發(fā)癥和損傷。提示二次阻斷的時間應短于第一次阻斷，避免造成酸性代謝產(chǎn)物蓄積。本研究中單次最長阻斷時限為90 min，平均阻斷時間（57.3±26.88）min，選擇60 min為界進行分組比較，阻斷時限在≤60 min 的患者在出血量、血紅蛋白等指標明顯優(yōu)于阻斷時間在＞60 min和多次阻斷的患者，差異具有統(tǒng)計學意義，阻斷超過60 min 以及多次阻斷的患者手術出血量是阻斷時限在≤60 min 患者的1.5 倍以上，差異具有統(tǒng)計學意義，本研究認為單次阻斷時間控制在60 min以內(nèi)為宜。

用于減少術中出血的方法包括紗布棉墊壓迫填塞、止血劑、超聲刀、雙極電凝、血管夾、尿管臨時阻斷、低血壓控制性麻醉［4］等。

術中應監(jiān)測足背動脈、下肢末端血氧分壓評估阻斷程度，末梢血漿pH 值監(jiān)測對于評估組織灌注情況有重要意義，有利于及時調(diào)整阻斷時間和強度，腫瘤切除后分次松解球囊，每次松解1/3 為宜，每次松解間隔時間＞10 min為宜［12］，應注意松解球囊過快，導致血液大量流入下肢，循環(huán)血量驟減臟器組織灌注不足，誘發(fā)缺血再灌注損傷［13-14］，松解球囊前可適當加快液體輸注速度，及時補充循環(huán)血量。

3.1.3 血液相關并發(fā)癥預防及術后管理 骨盆腫瘤手術出血風險較高，術中常會輸血，可能導致并發(fā)癥（如貧血、血液傳播疾病和凝血障礙等）。血栓形成是主動脈球囊阻斷術的嚴重并發(fā)癥之一［15-16］。Luo等［17］研究表明，持續(xù)低流量輸注稀釋肝素鹽水在不增加術中出血量的情況下可有效減少導管相關血栓形成，提示全身肝素化可作為減少血栓相關并發(fā)癥的方法［3］，但是否增加圍手術期總出血量需進一步研究。本研究中30例患者術后均未出現(xiàn)血栓相關并發(fā)癥，術前篩查、術后抗凝藥物的應用和及時功能鍛煉是預防血栓相關事件的重要舉措。另外，許軍軍等［18］研究發(fā)現(xiàn)球囊阻斷總時長＞120 min，術后發(fā)生肺部并發(fā)癥幾率是阻斷時間＜60 min 患者的2.6 倍。因此，控制阻斷次數(shù)及阻斷總時長能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 優(yōu)點及局限性

3.2.1 優(yōu)點 本研究重點介紹了腹主動脈球囊阻斷術在復雜盆腔腫瘤手術中的安全性及臨床應用體會，通過分組比較分析術中阻斷時間、次數(shù)對失血量、術前術后血紅蛋白、pH值等指標變化的影響，進一步驗證該技術在復雜盆腔腫瘤手術中應用的安全性，研究證明單次阻斷時間控制在≤60 min相較＞60 min者，平均可減少近一半失血量，控制好阻斷時間及次數(shù)，對于減少術中出血，降低出血相關風險有重要意義。另外，應重視術前篩查、術中充分止血和血液相關指標的監(jiān)測和管理。

3.2.2 局限性 本研究為回顧性分析，存在一定選擇偏倚；未對患者的腫瘤性預后作詳細研究，不能評估該技術對于腫瘤治療有效性的影響；遠期并發(fā)癥及術后功能評價由于部分病例失訪未能在此系統(tǒng)闡述。

綜上所述，本研究對腹主動脈球囊阻斷術應用于復雜盆腔腫瘤手術的研究表明，腹主動脈球囊阻斷技術在復雜盆腔腫瘤的手術中具有良好的安全性，阻斷時間、次數(shù)的控制對于腫瘤切除、減少術中出血及相關并發(fā)癥有重要意義，該技術具有較高臨床應用和推廣價值。腹主動脈球囊阻斷技術對于復雜盆腔腫瘤治療的腫瘤性預后的影響有待后續(xù)進一步研究。