王明月，張麗娜，2，曲利娟

患者女性，91歲，2年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)額部有一黃豆大小包塊，偶有瘙癢，未予治療，腫塊漸增大至乒乓球大小，局部皮膚反復(fù)破潰、潰瘍(圖1)，無(wú)發(fā)熱、頭痛、視物模糊等。既往無(wú)特殊病史。頭顱專(zhuān)科查體：頭顱大小、形狀正常，左側(cè)額部頭皮見(jiàn)一腫物突出皮膚表面，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，表面暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血，邊界尚清，基底部固定?？谘鄱菬o(wú)明顯異常。CT示左側(cè)額部頭皮軟組織內(nèi)見(jiàn)一大小1.8 cm×2.8 cm×3.0 cm腫物，寬基底向外隆起，邊界欠光整。向左側(cè)蝶竇、蝶骨大翼、枕骨斜坡轉(zhuǎn)移。予以手術(shù)切除。

圖1 腫物位于左側(cè)額部高出皮膚表面，表面見(jiàn)潰瘍及出血，寬基底

病理檢查眼觀：灰白、灰紅色類(lèi)圓形腫物1枚，表面破潰出血，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，無(wú)明顯包膜，切面灰白色，質(zhì)地中等。鏡檢：低倍鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，未見(jiàn)皮膚組織，腫物淺表面見(jiàn)壞死、肉芽組織增生及大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤實(shí)質(zhì)可見(jiàn)多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及黏液變性(圖2)，并伴有不同程度的纖維化及較多擴(kuò)張的毛細(xì)血管，疏密相間；高倍鏡下背景中毛細(xì)血管豐富，黏液樣變區(qū)散在異型大的腫瘤細(xì)胞(圖3)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈圓形、多角形，R-S細(xì)胞樣，密集區(qū)腫瘤細(xì)胞為梭形，呈束狀排列(圖4)，輕～中度異型性，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核大深染；可見(jiàn)腎形核、“八字”核等，核仁明顯，核內(nèi)包涵體、核分裂易見(jiàn)(圖5)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin和INI-1彌漫陽(yáng)性；CD68、actin、CD99、CKpan、S-100、CD31局灶弱陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)為60%；炎癥細(xì)胞CD3、CD20、CD45陽(yáng)性；HMB-45、Melan-A、EMA、desmin、CD34、ERG、MyoD1、Myogine、ALK、TTF-1、CD21、CD23、CD30、CD15和β-catenin均陰性。原位分子雜交檢測(cè)顯示EBER陰性。FISH檢測(cè)示TGFBR3和MGEA5基因重排。

②③④⑤

病理診斷：額部黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, MIFS)。

討論MIFS是好發(fā)于肢端的纖維母細(xì)胞性肉瘤，較少見(jiàn)。1998年由Meis-Kindblom和Montgomery等首先報(bào)道，因該病好發(fā)于四肢肢端，故稱(chēng)為肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤，但MIFS不僅發(fā)生于肢端，其他部位[1]也可發(fā)生。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道也逐漸增多[2]，WHO(2002)軟組織腫瘤分類(lèi)中把“肢端”刪除，命名改為“黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤”，定義為低度惡性腫瘤。在WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)中又稱(chēng)之為“非典型性黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤”(atypical myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)，定義為交界性腫瘤。

MIFS成年人多見(jiàn)，多發(fā)生于30～50歲，少數(shù)病例可見(jiàn)于兒童和青少年，無(wú)明顯性別差異。MIFS好發(fā)肢體遠(yuǎn)端，手足多見(jiàn)，常累及背側(cè)面。臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，病程長(zhǎng)短不等，通常少于1年，腫塊較大時(shí)可有脹痛感及肢體活動(dòng)受限。部分患者曾有外傷史。MIFS預(yù)后較好，少數(shù)病例可以復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[3]。本例患者為老年女性，病程2年，無(wú)外傷史，腫瘤發(fā)生在額面部，位置表淺伴破潰感染，部位少見(jiàn)，目前尚無(wú)發(fā)生于該部位的文獻(xiàn)報(bào)道。

MIFS具有典型的組織形態(tài)學(xué)特征：腫瘤常位于皮下，低倍鏡下病變由炎癥區(qū)域、玻璃樣變區(qū)域和黏液區(qū)域構(gòu)成，炎癥細(xì)胞多少不等，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，甚至可見(jiàn)生發(fā)中心形成；腫瘤細(xì)胞體積較大，大核仁，胞質(zhì)嗜酸性，形態(tài)上類(lèi)似R-S細(xì)胞、病毒樣細(xì)胞，多數(shù)病例可見(jiàn)脂母細(xì)胞樣或印戒樣細(xì)胞。本例鏡下較典型，但無(wú)明顯玻璃樣變區(qū)域，背景中炎癥細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，腫瘤細(xì)胞主要由上皮樣細(xì)胞和交織束狀排列的胖梭形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)vimentin，灶性表達(dá)CD68、CK、SMA、CD31、S-100，Ki-67增殖指數(shù)較高。本例發(fā)生部位罕見(jiàn)，影像學(xué)檢查提示存在左側(cè)蝶竇、蝶骨大翼、枕骨斜坡轉(zhuǎn)移，預(yù)后可能不良。

關(guān)于MIFS的細(xì)胞遺傳學(xué)研究較少，有報(bào)道指出，F(xiàn)ISH檢測(cè)可檢出TGFBR3和MGEA5的重排[5]。在WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)中，認(rèn)為MIFS與含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor, HFLT)和軟組織多形性血管擴(kuò)張性玻璃樣變腫瘤(pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor, PHAT)為不同的實(shí)體，但是它們均存在t(1; 10)(p22; q24)染色體異位，并伴有3p染色體重排，t(1; 10)的斷裂點(diǎn)位于TGFBR3基因的1p22和MGEA5的10q24。有學(xué)者認(rèn)為，MIFS、HFLT和PHAT是單一遺傳實(shí)體的不同形態(tài)表現(xiàn)，來(lái)源于相似的間充質(zhì)細(xì)胞。另外在Kao等[6]的研究中，未檢出TGFBR3和MGEA5重排的19例MIFS，通過(guò)靶向測(cè)序發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的TOM1L2-BRAF融合，為臨床提供新的研究方向。

診斷與鑒別診斷：MIFS罕見(jiàn)，易誤診為良性病變、炎癥性病變及其他類(lèi)型惡性腫瘤[7]。(1)淺表性肢端纖維黏液瘤：好發(fā)于成年人手足淺表軟組織，常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的孤立性結(jié)節(jié)，外生性呈息肉狀，腫瘤細(xì)胞主要由梭形和星形的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，間質(zhì)黏液變性，腫瘤細(xì)胞輕度異型，核分裂少見(jiàn)，免疫組化表達(dá)vimentin、CD34，多數(shù)表達(dá)CD99，腫瘤為良性，可因手術(shù)切除不凈而復(fù)發(fā)。(2)黏液纖維肉瘤：腫瘤呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，有纖細(xì)不完整的纖維性間隔，細(xì)胞成分比較單一，主要由梭形或星形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)不同程度的黏液變性，具有特征性的曲線(xiàn)形薄壁血管，但一般無(wú)明顯的炎性細(xì)胞區(qū)，無(wú)R-S樣細(xì)胞或畸形大細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記多數(shù)梭形細(xì)胞表達(dá)vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA和(或)α-SMA。(3)炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤：多見(jiàn)于腸系膜、腹膜后，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，間質(zhì)中以大量的炎癥細(xì)胞為背景，腫瘤為增生的梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，呈束狀排列，免疫組化標(biāo)記vimentin彌漫陽(yáng)性，多數(shù)表達(dá)α-SMA、MSA或desmin，約50%的病例表達(dá)ALK，無(wú)TGFBR3和MGEA5基因重排。(5)軟組織PHAT：Michal等[8]認(rèn)為大多數(shù)PHAT是在經(jīng)典的MFIS形態(tài)基礎(chǔ)上出現(xiàn)異常的玻璃樣透明變性血管構(gòu)成。腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、CD34，細(xì)胞遺傳學(xué)t(1; 10)(p22; q24)染色體異位，并伴有3p染色體重排。(7)HFLT：腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀及葉狀，伴有明顯的黏液變性及間質(zhì)毛細(xì)血管增生，多見(jiàn)含鐵血黃素沉積，腫瘤細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核不規(guī)則，呈泡狀，MIFS和HFLT組織學(xué)具有混雜的形態(tài)特點(diǎn)，為一個(gè)生物實(shí)體的不同形態(tài)變異或不同程度的腫瘤進(jìn)展階段。

MIFS為交界性腫瘤，局部復(fù)發(fā)率為22%～67%，偶有轉(zhuǎn)移。本病治療以手術(shù)治療為主，采取局部廣泛切除，確保切緣陰性，對(duì)多次復(fù)發(fā)或累及近端肢體及體積巨大者可考慮截肢，化療或放療的效果尚不明確。