硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素分析

汪琳，王欣，范裕如，邢媛

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健醫(yī)院），江蘇 南京210011]

分娩是一個自然的生理過程，而疼痛是分娩過程中不可避免的體驗。分娩疼痛是產(chǎn)婦心理感受與生理感受相互交織的一種體驗，過度的疼痛不僅會增加產(chǎn)婦的身心痛苦，還會對母嬰造成不利影響。近年來，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們生育意識的改變，越來越多的孕產(chǎn)婦開始傾向于通過必要的鎮(zhèn)痛措施來減輕分娩疼痛，改善分娩結(jié)局[1]。目前，臨床用于分娩鎮(zhèn)痛的方式主要為椎管內(nèi)阻滯，其具有鎮(zhèn)痛效果好、對母嬰影響小的優(yōu)點。硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯是椎管內(nèi)阻滯的幾種常見方式，其中最常用于分娩鎮(zhèn)痛的椎管內(nèi)阻滯方式為硬膜外阻滯[2]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對減輕產(chǎn)婦分娩疼痛、提高自然分娩率具有重要作用，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦較易出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱現(xiàn)象，而產(chǎn)間發(fā)熱又會對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生不利影響[3]。因此，了解硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱現(xiàn)象的相關(guān)影響因素，對提高分娩鎮(zhèn)痛效果具有重大現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科分娩的150 例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 孕周38 ～40 周；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；單胎頭位；自愿選擇硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方式；產(chǎn)前檢查明確無剖宮產(chǎn)指征；無椎管畸形；無精神病史；無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)： 基礎(chǔ)體溫≥37.5℃者；臨產(chǎn)前發(fā)熱（≥37.5℃）；伴有泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、闌尾炎等可引起發(fā)熱相關(guān)疾病者；精神患者；有剖宮產(chǎn)指征者；雙胎；胎位不正；椎管畸形者；高危妊娠者；服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物者。發(fā)熱組44 例在分娩過程中發(fā)熱（體溫≥38℃），產(chǎn)婦產(chǎn)時體溫為38.2 ～38.9℃，平均（38.52±2.65）℃；正常組106例產(chǎn)時體溫正常（體溫＜38℃）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬及患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均在發(fā)生規(guī)律宮縮后入產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，以評估產(chǎn)婦及胎兒情況，明確宮口大小、宮縮強(qiáng)度、胎膜是否完整。分娩過程中，對產(chǎn)婦的鼓膜溫度、生命體征進(jìn)行監(jiān)測，實時監(jiān)測胎心變化。開放上肢靜脈，將復(fù)方乳酸鈉溶液加溫后靜脈輸注（37℃）。產(chǎn)房和分娩室的溫度設(shè)置為20 ～24℃，相對濕度設(shè)置為45%～60%。當(dāng)宮口開大至2 cm 后，開始進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，選擇L2～L3或L3～L4椎間隙作為進(jìn)針位置，穿刺后放置硬膜外導(dǎo)管。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入3 ml 利多卡因（1.5%），觀察5 min 以驗證穿刺情況。若無不良反應(yīng)，則注射首劑羅哌卡因（0.125%）和舒芬太尼（0.4 μg/ml）混合液10 ml，觀察15 min。然后將硬膜外導(dǎo)管與三通管的一個接頭相連，另外2 個接頭分別連接一個注射泵，注射泵被用于分娩過程中的鎮(zhèn)痛和自控鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛過程中采用持續(xù)給藥方式或間斷給藥方式，其中間斷給藥產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛75 min 后，泵入8 mg 羅哌卡因（0.08%）和4 μg 舒芬太尼（0.4 μg/ml），速率10 ml/h。持續(xù)給藥產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛15 min 后，以10 ml/h 的速率持續(xù)給藥，在分娩后1 h 停藥。自控鎮(zhèn)痛劑量8 ml，鎖定時間30 min，產(chǎn)婦在疼痛劇烈時自行按壓PCA 鍵加藥，若按壓1 次后疼痛不能緩解，可重復(fù)按壓以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦給藥后，每小時進(jìn)行1 次鼓膜體溫測量，若測量體溫≥38℃，則判定為產(chǎn)間發(fā)熱。①基線資料： 收集兩組產(chǎn)婦的基線資料，包括年齡、孕周、初產(chǎn)婦情況、體重指數(shù)（BMI）、保胎史、吸煙史、產(chǎn)前有無抑郁、焦慮等。②妊娠因素： 比較兩組產(chǎn)婦的胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并貧血等妊娠因素。③產(chǎn)時因素： 比較兩組產(chǎn)婦的胎膜破裂至分娩結(jié)束時間、產(chǎn)程、陰道檢查次數(shù)、胎兒體重、分娩鎮(zhèn)痛時間、羊水污染、破膜方式、縮宮素使用、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。影響因素做Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)間發(fā)熱的單因素分析

兩組的年齡、孕周、保胎史、吸煙史、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、胎兒體重、破膜方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的BMI、初產(chǎn)婦、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱組高于正常組。兩組在產(chǎn)時因素方面有差異（P＜0.05），發(fā)熱組的胎膜破裂至分娩結(jié)束時間、產(chǎn)程、分娩鎮(zhèn)痛時間長于正常組；陰道檢查次數(shù)多于正常組；羊水污染發(fā)生率和縮宮素使用率高于正常組。發(fā)熱組的硬膜外鎮(zhèn)痛間斷給藥例數(shù)所占比例低于正常組，持續(xù)給藥例數(shù)所占比例高于正常組（P＜0.05）。見表1。

2.2 產(chǎn)間發(fā)熱相關(guān)變量賦值

將單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生產(chǎn)間發(fā)熱作為因變量。對各變量進(jìn)行賦值，賦值后進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，賦值方法見表2。

表1 發(fā)熱組與正常組相關(guān)因素的單因素分析

2.3 產(chǎn)間發(fā)熱的多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，胎膜破裂至分娩結(jié)束時間[=1.014（95% CI： 0.924，1.556）]、產(chǎn)程[=1.114（95% CI： 0.984，1.526）、陰道檢查次數(shù)[=1.547（95% CI： 1.140，3.246）]、分娩鎮(zhèn)痛時間[=1.122（95% CI： 1.036，1.769）]、縮宮素使用（=2.160（95% CI： 1.774，2.965）]、BMI[OR=2.324（95% CI： 1.057，2.965）]、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式[=1.322（95% CI： 1.247，3.668）]是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素，見表3。

表2 產(chǎn)間發(fā)熱相關(guān)變量賦值表

表3 產(chǎn)間發(fā)熱相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

分娩疼痛是由于子宮肌肉陣發(fā)性收縮及胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出造成子宮肌層缺血，致使致痛物質(zhì)被大量釋放的一種過程。特別是在產(chǎn)程活躍期，宮縮加強(qiáng)更會導(dǎo)致疼痛加劇。分娩疼痛是分娩過程中的必經(jīng)階段，劇烈的疼痛會使產(chǎn)婦情緒煩躁、焦慮、緊張，從而對分娩造成不利影響[4]。產(chǎn)婦在忍受劇烈疼痛時，呼吸加快，機(jī)體的需氧量明顯增加，其發(fā)生呼吸性堿中毒的風(fēng)險也會隨之升高。若劇烈的分娩疼痛得不到及時緩解，很容易造成胎盤血供不足，引起胎兒缺氧。鎮(zhèn)痛分娩可有效緩解分娩疼痛，加快產(chǎn)程，提高陰道分娩率[5]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用歷史悠久，其具有鎮(zhèn)痛效果確切、鎮(zhèn)痛時間靈活的優(yōu)點，必要時可還作為剖宮產(chǎn)麻醉方式。但分娩鎮(zhèn)痛較易引發(fā)產(chǎn)婦體溫升高，而產(chǎn)間發(fā)熱是導(dǎo)致不良分娩結(jié)局的一個重要因素。據(jù)調(diào)查顯示[6]，約有30%左右的產(chǎn)婦在分娩期間都會出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱，而鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)間發(fā)熱率明顯比自然分娩產(chǎn)婦更高。這可能是因為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起孕婦溫度調(diào)節(jié)生理改變。

分娩期間產(chǎn)間發(fā)熱現(xiàn)象是由多種因素共同作用的結(jié)果，有研究指出產(chǎn)婦產(chǎn)間體溫升高缺乏感染相關(guān)證據(jù)支持，表明產(chǎn)間發(fā)熱主要與非感染性因素有關(guān)[7]。本研究通過單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎膜破裂至分娩結(jié)束時間、產(chǎn)程、陰道檢查次數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛時間、縮宮素使用、BMI 及硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式均是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素。胎膜破裂至分娩結(jié)束時間越長，產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱風(fēng)險越高，這是因為，胎膜破裂后，羊水流失，胎兒逐漸失去胎膜保護(hù)，胎兒和宮腔暴露，暴露時間越長，陰道微生物越容易上行感染而引起發(fā)熱。產(chǎn)程越長、陰道檢查次數(shù)越多，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)間發(fā)熱的風(fēng)險越高，這可能是因為產(chǎn)程越長，產(chǎn)婦的體力消耗越大，容易使產(chǎn)婦的機(jī)體免疫力降低，從而增加感染風(fēng)險[8]。另一方面，在分娩過程中，胎兒頭部長時間壓迫胎盤造成局部組織缺血、水腫，也容易引起非感染性發(fā)熱。陰道檢查次數(shù)越多，越容易對陰道黏膜造成機(jī)械性損害，破壞陰道的天然保護(hù)屏障，從而增加感染、發(fā)熱風(fēng)險。在鎮(zhèn)痛時間方面，鎮(zhèn)痛時間越長，產(chǎn)婦在分娩過程中越容易出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。這說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)間發(fā)熱存在著密切聯(lián)系，這可能是因為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦下肢交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，下肢排汗系統(tǒng)受到抑制，熱量散失減慢，所以隨著鎮(zhèn)痛時間的延長，越容易出現(xiàn)體溫升高[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦BMI 值越高，產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險越高，這可能是因為BMI 值越高的產(chǎn)婦，其身體成分中的脂肪及肌肉含量越多，皮下脂肪層越厚，越不利于散熱，而肌肉含量越多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率越高，產(chǎn)熱越多，體內(nèi)熱量無法及時散出，就容易造成體內(nèi)核心溫度升高。縮宮素是產(chǎn)科分娩過程中的常用藥物，能增強(qiáng)宮縮，加快產(chǎn)程。但是本研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素的使用會增加產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險，這可能是因為縮宮素會促進(jìn)前列腺素E2 及炎癥介質(zhì)F（2α）的釋放，而前列腺素E2 是發(fā)熱中樞正向調(diào)節(jié)介質(zhì)，其能作用于下丘腦，通過細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)引起體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移而造成發(fā)熱[11-12]。

本研究中，發(fā)熱組與正常組的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式比較有差異，多因素分析也顯示硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式是產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素，與連續(xù)給藥方式比較，間斷性給藥方式的產(chǎn)間發(fā)熱率更低，可能是因為間斷性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，有助于機(jī)體散熱功能的恢復(fù)，減少熱潴留，從而降低發(fā)熱風(fēng)險。國內(nèi)有研究指出[13]，產(chǎn)婦心理也是影響產(chǎn)間發(fā)熱的一個重要因素。但本研究顯示，發(fā)熱組的產(chǎn)前焦慮發(fā)生率雖然高于正常組，但多因素分析顯示產(chǎn)前焦慮并不是產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素。與前述文獻(xiàn)報道結(jié)論不一致，這可能與本研究納入的樣本量較小，以及本院產(chǎn)科注重產(chǎn)前心理干預(yù)有關(guān)。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素主要包括BMI、產(chǎn)程時間、陰道檢查次數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛時間、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式等，臨床應(yīng)針對上述影響因素，及時予以干預(yù)或調(diào)整鎮(zhèn)痛給藥方案，以降低產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險，提高鎮(zhèn)痛分娩效果，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局。