唐燁，盧圓圓，賈真

[1.長沙市第一醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長沙 410005；2 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）骨科醫(yī)學(xué)中心 湖南 長沙 410005]

下背部疼痛是影響人們的常見臨床問題，其病因多樣，而腰椎間盤突出癥又是腰背疼痛的常見原因[1-2]，腰椎間盤突出癥主要是髓核在腰椎間盤退變的情況下由于外力作用導(dǎo)致椎間隙壓力突然升高，髓核向椎管后方突出，壓迫并刺激鄰近脊髓神經(jīng)根，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀[3]。有研究認(rèn)為，腰椎矢狀面失平衡改變脊柱的正常生物力學(xué)，與術(shù)前疼痛程度相關(guān)，本研究對退變的腰椎間盤進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)檢測，并推測其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年3月長沙市第一醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥住院患者90 例作為研究對象。其中，男性58 例，女性32 例；年齡（39±17）歲，平均48 歲。根據(jù)治療效果分為有效組與無效組，有效組66 例，無效組24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均行Quadrant 通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLF）治療；②術(shù)前完善MRI 和X 射線片檢查。③隨訪時(shí)間至少12 個(gè)月，并獲得完整的臨床和放射學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①融合椎間盤和椎間盤置換或因鄰近節(jié)段不穩(wěn)定而進(jìn)行的全椎間盤置換術(shù)（total disc replacement, TDR）；②有術(shù)后再手術(shù)史；③目標(biāo)節(jié)段的脊椎前移；④隨訪資料不完整或無。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法采用Quadrant 通道下微創(chuàng)TLF 治療： 患者全身麻醉后取俯臥位，使腹部懸空。克氏針定位后常規(guī)消毒鋪單。術(shù)中采用Wilese 切口，利用逐級擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張后置入Quadrant 通道。切開纖維環(huán)，將髓核摘除，進(jìn)一步清理椎間隙。將修剪好的自體骨粒植入椎間隙，打壓至椎間隙前緣，斜向內(nèi)側(cè)置入大小合適的Cage 1 枚。生理鹽水清洗并止血。使用椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)行椎弓根螺釘置入，放置引流管后逐層縫合。

1.2.2 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)通過MRI 和X 射線片結(jié)果獲取脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，包括骨盆投射角（pelvic incidence, PI）、骶骨角（sacral slope, SS）、骨盆傾斜（pelvic tilt，PT）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）。

1.2.3 術(shù)后隨訪術(shù)后2 周進(jìn)行隨訪，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index, ODI）來評價(jià)臨床及神經(jīng)恢復(fù)效果。VAS 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分，無痛；＞0 ～3 分，輕微疼痛，患者能忍受；＞3 ～6 分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；＞6 ～10 分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。根據(jù)VAS 將疼痛分為3 級： 1 ～3 分為輕度疼痛；＞3 ～6 分為中度疼痛；＞6 ～10 分為重度疼痛。ODI 由10 個(gè)問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10 個(gè)方面。如果10 個(gè)問題均做回答，以實(shí)際得分/50×100%記分；如果有一個(gè)問題未回答，以實(shí)際得分/45×100%記分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。中重度疼痛及功能障礙判斷為治療效果不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線確定SS、LL 和PI 的臨界值，高于臨界值則預(yù)判為治療無效。通過脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)預(yù)測療效的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值評估診斷效能。應(yīng)用Kappa 檢驗(yàn)評估診斷一致性，若0.75＜κ ≤1，說明一致性極好；0.40＜κ ≤0.75，一致性好；0 ≤κ ≤0.40，則一致性差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)預(yù)測價(jià)值評估及比較

以治療效果為金標(biāo)準(zhǔn)，治療有效66例，無效24例。脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)預(yù)測有效64 例，無效26 例，矢狀面參數(shù)預(yù)測敏感性為93.9%（95% CI： 89.22，98.58），特 異性 為91.7%（95% CI： 86.29，97.11），準(zhǔn)確性為93.3%（95% CI： 88.4，98.2），陽性預(yù)測值96.9%（95% CI： 94.94，98.86），陰性預(yù)測值為84.6%（95% CI： 77.52，91.68）。經(jīng)Kappa 檢驗(yàn)評估術(shù)前脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)判斷手術(shù)預(yù)后，κ 值為0.83。

2.2 ROC 曲線預(yù)測術(shù)后療效

治療前矢狀面失平衡28 例（31.1%），治療后矢狀面失平衡13 例（14.4%），治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后SS、LL、PI 與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

ROC 曲線下面積SS 為0.860，LL 為0.867，PI 為0.592。見圖1。

表1 治療前后脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)比較 （n =90）

圖1 SS、LL、PI 的ROC 曲線

2.3 術(shù)前及術(shù)后2 周隨訪VAS、ODI 評分比較

治療有效組術(shù)前VAS 評分與治療無效組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.094，P=0.925）；治療有效組術(shù)后VAS 評分與治療無效組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.975，P=0.000）。

治療有效組術(shù)前ODI 評分與治療無效組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.030，P=0.976）；治療有效組術(shù)后ODI 評分與治療無效組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.995，P=0.000）。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后2 周VAS、ODI 評分比較 （±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后2 周VAS、ODI 評分比較 （±s）

組別 n VAS 評分 ODI 評分治療有效組 66術(shù)前 7.05±1.64 38.28±16.07術(shù)后 2.15±0.75 18.49±3.13治療無效組 24術(shù)前 7.08±1.84 38.37±10.60術(shù)后 5.96±1.68 28.48±4.52

3 討論

退行性腰椎疾病是目前較為常見的一種疾病，會引起解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)的改變，導(dǎo)致腰痛、腿痛、脊柱不平衡等臨床綜合表現(xiàn)[4]。遺傳因素與機(jī)械因素均在LDH 中起重要作用。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，只需將穿刺針刺入椎間盤即可發(fā)生椎間盤退化的級聯(lián)反應(yīng)[5-6]。一旦退化過程啟動，則表現(xiàn)為漸進(jìn)性和不可逆性。腰椎間盤退變的結(jié)構(gòu)改變早期可以通過組織學(xué)觀察到，15 歲以后由于血供減少，椎間盤的裂痕和撕裂越來越明顯，伴隨著結(jié)構(gòu)缺陷延伸至環(huán)，細(xì)胞密度開始下降。退變級聯(lián)反應(yīng)的初始階段首先在終板出現(xiàn)，接著是細(xì)胞核，最后是環(huán)的組織[7-8]。腰椎間盤退變的第2 階段通過MRI 圖像可以檢測到流體含量缺失。隨后X 射線片可以觀察到椎間隙寬度變窄。隨著腰椎間盤退變程度的加重，腰椎運(yùn)動節(jié)段的運(yùn)動學(xué)及生物力學(xué)均有顯著的變化[9-10]。

矢狀面不平衡導(dǎo)致肌肉疼痛及下腰痛，在保守治療無效的情況下，手術(shù)恢復(fù)矢狀面平衡是減輕腰背痛的正確治療方法[11]。本研究中，治療前矢狀面失平衡28 例（31.3%），治療后矢狀面失平衡13 例（14.4%），術(shù)后VAS 評分和ODI 評分均較術(shù)前降低，亦可證實(shí)。CT 及X 射線片可以反映椎間盤的形態(tài)學(xué)改變及反應(yīng)性骨改變，MRI 是反映椎間盤的最佳無創(chuàng)方法[12-14]。PI 作為骨盆解剖參數(shù)，決定骨盆傾斜和骶骨傾斜的因素，在腰椎前凸度中起重要作用，在生長末期后，PI保持不變，PI 代表PT 與SS 的代數(shù)和。PI 是決定站立時(shí)骨盆方向的重要因素，隨著PI 增加，SS、PT 或兩者都增加[15]；VAZ 等[16]研究證實(shí)PI 和LL 在正常受試者中存在相關(guān)性，低PI 通常與輕度LL 有關(guān)，高PI與重度LL 有關(guān)。亦有研究[17]認(rèn)為LL 與SS 在正常人群中具有相關(guān)性，LL 隨著SS 線性增加而增加。在臨床上，SS 值升高時(shí)，LL 值增加，主要表現(xiàn)在遠(yuǎn)端節(jié)段L4～L5和L5～S1，因此手術(shù)復(fù)位點(diǎn)在這一區(qū)域。反之，當(dāng)SS 值降低時(shí)，則脊柱前凸復(fù)位需求亦減少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SS、LL 和PI 治療后均低于治療前。ROC曲線下面積SS為0.860，LL為0.867，PI為0.592。以治療效果為金標(biāo)準(zhǔn)，矢狀面平衡參數(shù)預(yù)測敏感性為93.9%，特異性為91.7%，準(zhǔn)確性為93.3%，陽性預(yù)測值96.9%，陰性預(yù)測值為84.6%，κ 值為0.83。說明術(shù)前矢狀面平衡參數(shù)測量有助于預(yù)測手術(shù)療效。

綜上所述，任何一項(xiàng)治療開展前，都應(yīng)該考慮到矢狀面是否為平衡的狀態(tài)，治療手段需通過干擾脊柱的生物力學(xué)來達(dá)到治療目的。且脊柱-骨盆形態(tài)、脊柱彎曲和脊柱-骨盆情況更易受退行性變的影響。分析脊柱-矢狀面平衡參數(shù)，如PI 和LL，對于找到脊柱畸形的影響因素和退行性腰椎疾病治療方式至關(guān)重要。Quadrant 通道下微創(chuàng)TLF 術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果佳，對腰椎間盤退變導(dǎo)致的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)前脊柱-骨盆矢狀面平衡參數(shù)評估腰椎間盤退變可以預(yù)知手術(shù)療效。