張洪麗 呂柳 王曉君 李海旭 劉俊 陳華 賈麗娟 王利春

【摘 要】 牽引是臨床中膝骨關(guān)節(jié)炎的一種治療方法。牽引的方式各異，如下肢皮牽引、二維牽引、牽引床牽引、手法牽引、倒懸自重牽引等均有一定療效;但缺乏多中心大樣本研究，且牽引角度、重量及時(shí)間的確立有待精準(zhǔn)化。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;牽引;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年人常見(jiàn)的慢性局限性關(guān)節(jié)病，是以疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、行走能力和平衡能力下降為主要特征的慢性退行性疾病[1-2]。本病的病因尚不明確，與年齡、性別、居住環(huán)境、職業(yè)、損傷等因素密切相關(guān)。LEITCH等[3]研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外45歲以上人群約17%患有KOA。KOA的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外基本一致。帖小佳等[4]對(duì)2001年至2016年KOA患病率進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，40歲以上中老年人KOA總患病率為17.0%，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率上升。KOA目前尚無(wú)特效療法，以保守治療為主。牽引是治療KOA的一種安全、操作簡(jiǎn)單的物理治療方法。筆者通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2009年至2019年，獲取牽引治療KOA的相關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)就近10年?duì)恳委烱OA的臨床概況進(jìn)行綜述。

1 牽引治療KOA的作用機(jī)制

研究顯示，KOA患者不僅存在骨軟骨和軟骨下骨的損害、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的攣縮和周?chē)∪獾奈s，生物力線紊亂[5]，而且還合并滑膜水腫、脂肪墊水腫，同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，膝內(nèi)循環(huán)受阻[6]。牽引主要利用生物組織的蠕變特征，使關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s組織發(fā)生伸長(zhǎng)變形，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，調(diào)正生物力線，從而減輕關(guān)節(jié)磨損，延緩病情的進(jìn)展;另一方面加大關(guān)節(jié)間隙，促進(jìn)組織循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減輕對(duì)脂肪墊的壓迫，促進(jìn)膝內(nèi)循環(huán)從而減輕關(guān)節(jié)疼痛。最近研究表明，KOA患者普遍存在不同程度的本體感覺(jué)能力減退[7]，而牽引作為一種機(jī)械刺激，是否可以通過(guò)改善本體感覺(jué)治療KOA還有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證，可作為未來(lái)研究牽引作用機(jī)制的方向。

2 下肢皮牽引

下肢皮牽引是最近幾年在KOA中應(yīng)用最多的牽引方式，是使用牽弓等裝置對(duì)患肢部位進(jìn)行牽拉，增大關(guān)節(jié)間隙。KOA患者取仰臥位，根據(jù)患者的高矮胖瘦選取不同型號(hào)的下肢皮牽引套。將兩條棉質(zhì)毛巾分別包裹在患側(cè)放置牽引套部位處，再將皮套套好，從遠(yuǎn)心端向近心端逐條粘貼牽引套，使?fàn)恳鶆蜃饔糜诨枷サ母鱾€(gè)部位，最后再通過(guò)牽引架掛上牽引重錘。根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮程度，在腘窩下墊相應(yīng)高度的軟枕，保證牽引力線與膝關(guān)節(jié)的縱軸力線平行。根據(jù)皮套固定位置不同，分為膝套牽引法、小腿皮套牽引法、踝套牽引法。張素梅[8]用膝套牽引法，選用2～5 kg的牽引質(zhì)量，患肢保持外展15°～30°，屈膝、屈髖各15°，每日牽引3次，每次30～60 min，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，以膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、積液為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)2周治療的總有效率為97.5%。喬衛(wèi)平等[9]發(fā)現(xiàn)，膝套牽引治療KOA患者，總有效率為87.5%。葉壯益[10]以患者的癥狀和生命體征進(jìn)行積分作為療效評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)手法結(jié)合膝套牽引治療KOA患者的總有效率為96%。張洪贊等[11]將牽引帶固定在上不超過(guò)髕骨下緣、下不超過(guò)踝關(guān)節(jié)的患側(cè)小腿上，牽引質(zhì)量為2～3 kg，每日牽引3～5次，每次30～50 min，結(jié)合針刀治療后4周視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分顯著下降，Lysholm評(píng)分顯著提高，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度顯著減小;治療后12周股脛角減小，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙增加。史達(dá)等[12]使用小腿皮套持續(xù)牽引，牽引質(zhì)量3～5 kg，結(jié)合股四頭肌、內(nèi)收肌、外展肌肌力訓(xùn)練，治療后5周發(fā)現(xiàn)，疼痛程度減輕，LKSS評(píng)分升高。章聞捷等[13]用踝套固定患者，利用自制床頭牽引架，患肢伸直位，牽引質(zhì)量5 kg，每日1次，每次30 min，治療20 d后，總有效率為72.09%，HSS評(píng)分升高，VAS評(píng)分下降。綜上所述，下肢皮牽引可以改善KOA患者的疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能以及增大膝關(guān)節(jié)間隙，延緩膝關(guān)節(jié)的發(fā)展進(jìn)程。

3 二維牽引

二維牽引是在膝關(guān)節(jié)縱軸牽引的基礎(chǔ)上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻情況，給予膝關(guān)節(jié)冠狀軸小質(zhì)量的持續(xù)牽引。王小斌等[14]研究比較二維牽引和下肢皮牽引的優(yōu)劣時(shí)，在托馬斯架上兩側(cè)加裝定向滑輪，自制二維牽引架。在膝關(guān)節(jié)縱軸上以踝環(huán)套固定踝關(guān)節(jié)，給予3～5 kg牽引質(zhì)量，在膝關(guān)節(jié)冠狀軸上以膝環(huán)套固定膝關(guān)節(jié)，給予1 kg的側(cè)向牽引，每日2次，每次不超過(guò)20 min，結(jié)合手法、中藥熏蒸等療法，治療3周后，發(fā)現(xiàn)股脛角、膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分（JOA）均無(wú)顯著變化，治療6周后股脛角、膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)分、疼痛評(píng)分均有顯著變化，且二維牽引效果優(yōu)于下肢皮牽引。

4 牽引床牽引

牽引床牽引是利用牽引床對(duì)患肢進(jìn)行牽拉的方法?；颊哐雠P于牽引床上，固定腰髖部和患膝踝處，手動(dòng)或電腦程序控制牽引質(zhì)量，以患者舒適不痛為宜。李國(guó)強(qiáng)等[15]采用JKF-ⅢAD三維電腦型脊柱康復(fù)牽引床，牽引質(zhì)量22～26 kg，每次牽引15 min，結(jié)合中藥熏蒸以及手法按摩，以膝關(guān)節(jié)疼痛、髕骨研磨試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)變形改善程度為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療10次后，總有效率為96.3%。何二代[16]采用牽引質(zhì)量20～30 kg，每日2次，每次30 min，結(jié)合針刺，治療20次后，總有效率為98.3%。綜上所述，牽引床牽引輔助其他療法，可以有效改善KOA患者的疼痛及功能障礙，但單獨(dú)使用牽引床牽引的療效尚未見(jiàn)到臨床報(bào)道。

5 手法牽引

詹強(qiáng)[17]的“夾脛推肘牽膝法”是臨床中KOA常用的手法牽引?；颊哐雠P位，患膝屈膝120°～150°，治療師左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過(guò)，置于左手肘部。右手推動(dòng)左手肘部，帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng)，右腋部夾持患者小腿往后做相對(duì)運(yùn)動(dòng)，形成牽伸動(dòng)作，持續(xù)約1 min。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。李東[18]研究“夾脛推肘牽膝法”結(jié)合針刺、推拿治療KOA，每日1次，每次針刺30 min，推拿20 min，牽伸1 min，結(jié)果治療20 d后，總有效率為93.94%。手法牽引可以在較短時(shí)間內(nèi)提升療效，應(yīng)該進(jìn)一步推廣。

6 倒懸自重牽引

利用自身重量對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行一定程度的牽引，對(duì)患者要求較高，需排除年齡偏大伴高血壓、糖尿病及高脂血癥、骨質(zhì)疏松者?；颊哐雠P于倒置牽引床上，雙踝關(guān)節(jié)固定，然后俯臥，啟動(dòng)設(shè)備，在30°、60°暫停，在傾斜狀態(tài)下放松全身肌肉并適應(yīng)環(huán)境，最后傾斜到90°，維持一段時(shí)間，治療結(jié)束后，儀器復(fù)位。付大清等[19]采用倒懸自重牽引治療36例KOA患者，每日1次，每次15 min，結(jié)合針刺治療40次，結(jié)果總有效率為97.22%。李繼恩等[20]在付大清的基礎(chǔ)上增加KOA患者至60例，治療40次，結(jié)果總有效率為96.7%，膝關(guān)節(jié)功能積分顯著下降，且倒懸自重牽引可以提高療效。梁艷平等[21]采用倒懸自重牽引結(jié)合針刺、電磁波治療儀治療風(fēng)寒濕痹型KOA患者，治療20次，結(jié)果總有效率為95.1%。

7 小 結(jié)

綜上所述，近10年來(lái)治療KOA的牽引方式多種多樣，且牽引方式的選取受地域和醫(yī)院器械的限制。牽引方式不同，牽引所需要的載荷不同，牽引時(shí)間也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化;但缺乏選取的標(biāo)準(zhǔn)，且牽引的操作流程缺乏規(guī)范化。牽引后療效的評(píng)價(jià)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)有的療效多為定性、量表的評(píng)價(jià)，缺乏相對(duì)量化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究以及相對(duì)應(yīng)的病理學(xué)研究。牽引治療KOA近10年來(lái)尚未見(jiàn)到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究報(bào)道。在牽引機(jī)制方面，牽引對(duì)KOA本體感覺(jué)的影響有待臨床研究。

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收稿日期：2019-10-07;修回日期：2019-11-15