李玲亦 劉念秋 陳 誠 速睿君 蔣愛梅

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南省昆明市 650034

1 病例資料

患者女，15歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物3年，確診隆突性皮膚纖維肉瘤1周”入院?；颊咴V3年前無意間發(fā)現(xiàn)左乳皮膚紅腫，未觸及明顯腫物，無明顯乳房疼痛，無明顯乳頭溢液，當時患者前往當?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查未見明顯異常，未行特殊處理。近3年來患者自訴左乳皮膚紅腫處可觸及多個腫物，亦無上述伴隨癥狀，為求進一步治療，遂來我院，門診行B超示(見圖1)：左乳外上象限紅腫處皮下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大者1.4cm×0.4cm，性質(zhì)待查。皮膚科會診示：建議行左乳皮膚下最大腫物做切除活檢術(shù)。于2019年7月17日在我院行左乳腫物切除術(shù)，術(shù)后病檢報告示：初步考慮隆突性皮膚纖維肉瘤，需免疫組化進一步診斷及鑒別診斷。以“左乳隆突性皮膚纖維肉瘤” 收入院，自發(fā)病以來，精神、飲食、食欲、睡眠可，大小便無明顯異常，體重無明顯變化。既往有“青霉素”過敏史。查體：雙乳位置、大小基本對稱，乳暈區(qū)無色素沉著，無局部皮膚紅腫、破潰，橘皮征(-)，酒窩征(-)，左乳外上象限可見一長約3cm的手術(shù)疤痕，局部紅腫，雙乳未觸及明顯腫物，擠壓雙側(cè)乳頭無溢液，雙側(cè)腋窩、雙側(cè)鎖骨上、頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。入院后左乳腫物切除術(shù)后病檢示(見圖2)：(左乳)結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，病變支持隆突性皮膚纖維肉瘤。CK(-),EMA (-),VIM(+),CD34(+),BCL-2(+)，STAT(-)，S-100(-)，CD56(-)，SOX-10(-)，KI-67(+)5%～10%，β-catenin(+)漿，Des(-),SMA (-),CD99(-),Myogenin(-),Caldesmon(+),CK 7(-)，CK8(-)，P63(-)，CK5/6(-)，CKH(-)。腫瘤標志物檢測11項：CA-199 35.40U/ml↑。2019年7月29日我院行左乳象限切除術(shù)，取原手術(shù)切口及局部皮膚紅腫處為中心，做一大小約6.0cm×2.0cm橫梭形切口，旁開原腫瘤部位3cm,切除原腫瘤部位病灶及周圍腺體組織，范圍約占整體乳房1/4,深及胸大肌表面。術(shù)后病檢(見圖3)：(左乳及周圍組織)結(jié)合免疫組化檢查結(jié)果，病變支持隆突性皮膚纖維肉瘤，腫塊位于乳頭皮膚下方，局灶異物肉芽腫性炎；四象限切緣(-)，基地切緣(-)。CD34(+),STAT-6(-),Desmin(+灶)，MSA(-)，S-100(-)，CD56(-)，KI-67(+)1%。術(shù)后傷口I/甲出院。術(shù)后未行放療，隨診至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

2 討論

乳腺癌是我國女性最常見的乳腺癌，女性乳腺癌的發(fā)病率在15～44歲和45～59歲年齡組中居首位[1]，年輕乳腺癌多定義為確診年齡≤35歲或40歲以下的乳腺癌。將≤25歲定義為極年輕乳腺癌[2]，隆突性皮膚纖維肉瘤(Ematofibrosarcoma protuberans,DFSP)是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，影響真皮深層和皮下組織[3]，由Darier和Ferrand在1924首次報道,并認為是進展性和復發(fā)性的皮膚纖維瘤[4]。1925年，Hoffman正式確定了該病變的臨床病理特征,被稱為“隆突性皮膚纖維肉瘤”[5]。DFSP約占所有軟組織肉瘤的1%和所有惡性腫瘤的不到0.1%，年發(fā)病率為每百萬0.8～4.5例。DFSP可以發(fā)生在任何部位，最常發(fā)生在軀干及四肢，罕見于乳房皮膚。本病可發(fā)生于任何年齡，20～50 歲為發(fā)病高峰，男女發(fā)病率相當或男性略高于女性[3]。本例患者青春期女性，可納為極年輕乳腺癌人群。DFSP具有較高的復發(fā)率，因其有很強的能力可滲透到皮下組織、筋膜和底層肌肉。DFSP的轉(zhuǎn)移為1%～4%，這些通常主要為肺，較少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, DFSP復發(fā)大都是在初次切除后3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的[5]。Jiang 等[6]研究表明，超聲發(fā)現(xiàn)位于皮膚及皮下層、緊貼皮膚、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、局部呈分葉狀的低回聲或混合回聲腫塊，腫塊內(nèi)可探及豐富血流信號時，應考慮 DFSP 的可能。臨床上通過超聲易誤診為良性腫瘤，確診主要依靠穿刺病檢或直接手術(shù)病檢及結(jié)合免疫組化明確。病理學研究表明，瘤細胞常圍繞一個中心呈車輻狀或席紋狀排列，也可沿皮下脂肪或結(jié)締組織間隔呈分層狀。DFSP除少數(shù)例外，所有病例均為CD34陽性，F(xiàn)-ⅩⅢa為陰性，通過CD34、F-ⅩⅢa、Stromelysin-3(ST3)可鑒別皮膚肉瘤(Dermatofibroma DF)與DFSP[7]。遺傳學研究表明，DFSP的特點是染色體17和22之間的易位[t(17；22)(q22；q13)]，導致血小板衍生生長因子受體β的過度表達[8]。這些發(fā)現(xiàn)提示靶向PDGF受體可能導致DFSP的新治療選擇的發(fā)展，有研究表明甲磺酸伊馬替尼，一種蛋白酪氨酸激酶抑制劑，已經(jīng)顯示出對含有t(17；22)(q22；q13)的局部和轉(zhuǎn)移性DFSP腫瘤的臨床活性[9]。最佳治療方案是廣泛的局部切除或莫氏手術(shù)切除為主，即切口應超出腫瘤邊緣3～5cm，深度超過正常皮下組織1～2cm。其他治療方式是放療和伊馬替尼在選定患者中主要在晚期疾病中的應用[8]。本例患者通過手術(shù)切除確診，且再次手術(shù)達到手術(shù)切緣(-)，術(shù)后可不予以放療，并6～12個月定期復查。

圖1 超聲示：左乳外上象限皮膚紅腫處皮下探及多個低回聲區(qū)，大者1.4cm×0.4cm

圖2 病理鏡下可見梭形細胞大量聚集呈紋席狀結(jié)構(gòu)(HE，×100)

圖3 術(shù)后病檢(HE，×100)

總之，DFSP為低度惡性腫瘤，罕見且影像學診斷不明確情況下，可行術(shù)前穿刺或手術(shù)病檢結(jié)合免疫組化明確診斷。本例極年輕患者應定期行影像學復查，警惕復發(fā)，預后有待長期隨訪及觀察。