楊 淵，閆欣欣，張 宇，孫康云，張 茜，徐桂冬，朱靜燕△

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院·蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州215008；2.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷223899）

房顫是卒中的獨立危險因素，對非瓣膜性房顫患者進行抗凝治療尤為重要，科學(xué)、有效的抗凝治療能將房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險降低近2／3［1］。2010年，歐洲抗凝指南［2］推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估房顫患者的卒中風(fēng)險。但抗凝治療會增加出血風(fēng)險，比較目前可用的6種出血風(fēng)險評估工具，發(fā)現(xiàn)HASBLED評分適合評估房顫相關(guān)大出血［3］。本研究中回顧性分析了蘇州市立醫(yī)院心內(nèi)科2017年329例非瓣膜性房顫患者住院期間的抗栓治療情況，包括抗栓治療方案選擇、卒中風(fēng)險和出血風(fēng)險評分、華法林抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達標(biāo)率等，評價了我院心內(nèi)科抗栓治療總體情況，為抗栓治療的規(guī)范化提供了借鑒和思考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2017年收治的非瓣膜性房顫住院患者329例。其中，男143例（43.47%），女186例（56.53%），男女比為0.77∶1；年齡40～98歲，平均（78.30±9.69）歲，65歲以上293例（89.06%）。詳見表1。合 并 疾 病0～4種，平 均（2.50±1.03）種，以 高 血 壓（283例，86.02%）、心力衰竭（255例，77.51%）、冠心?。?10例，63.83%）居多，糖尿病最少（84例，25.53%）；經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）術(shù)后患者38例（11.55%），起搏器植入術(shù)后患者35例（10.63%）。

表1患者年齡分布（n＝329）

1.2 方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取患者的性別、年齡、既往史、診斷、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、住院期間用藥情況等信息。根據(jù)患者住院期間抗栓藥物使用情況將患者分為抗凝組、抗血小板組、雙抗組及未抗栓組。

1.3 觀察指標(biāo)

卒中風(fēng)險：按2014年美國心臟病學(xué)會／美國心臟協(xié)會／美國心律協(xié)會發(fā)布的《心房顫動管理指南》［4］（以下簡稱《指南》），以CHA2DS2-VASc卒中評分系統(tǒng)評估卒中風(fēng)險。充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病（有心肌梗死病史、主動脈斑塊或動脈粥樣硬化性疾?。?5～74歲、女性各計1分，年齡≥75歲、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史各計2分，滿分為9分。0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。

出血風(fēng)險：以HAS-BLED出血評分系統(tǒng)評估出血風(fēng)險。高血壓、卒中史、出血史、INR不穩(wěn)定、老年（＞65歲）患者、肝功能異常、腎功能異常、藥物、嗜酒每項計1分，滿分9分。0～2分為低危，≥3分為高危。

INR：參照2012年歐洲心臟病學(xué)會房顫治療指南［5］，華法林抗凝后INR 2.0～3.0為達標(biāo)，1.5～2.0為有效，＜1.5為抗凝不足，＞3.0為抗凝過量。以患者出院前最后1次測得的INR值為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。接受抗栓治療的278例患者中，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（ADR）7例（2.52%），其中抗凝組3例，包括糞常規(guī)潛血陽性2例，全身散在瘀斑1例，均為服用華法林引起；抗血小板組3例，其中服用氯吡格雷引起糞潛血陽性2例，服用阿司匹林引起黑便1例；雙抗組1例，為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷引起的凝血酶原時間延長。出現(xiàn)心腦血管不良事件6例，其中抗血小板組5例，均為急性腦梗死，雙抗組1例，為急性心肌梗死；未抗栓組患者出現(xiàn)心腦血管不良事件3例，包括腦梗死1例，心肌梗死2例。

表2不同抗栓方案的藥物選擇情況［例（%）］

表3 4組患者CHA2DS2-VASc評分比較［例（%）］

表4 4組患者HAS-BLED評分比較［例（%）］

表5使用華法林患者INR達標(biāo)情況（n＝63）

3 討論

卒中是房顫最嚴(yán)重的后果，臨床多采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評價卒中風(fēng)險?！吨改稀分赋?，卒中風(fēng)險低?；颊邿o須進行抗栓治療，中?；颊?，無明顯抗栓指征，也可使用抗血小板藥阿司匹林或1種抗凝藥抗栓治療，而本院卒中風(fēng)險低?；颊呔邮芸鼓委?，存在過度抗凝情況；高?；颊撸仨毷褂每诜顾ㄋ幬?，不推薦使用阿司匹林，風(fēng)險中?；颊咧?例接受抗凝治療，3例接受抗血小板治療，符合《指南》推薦；高危人群未能完全按《指南》推薦接受口服抗栓藥治療［6］。

抗栓治療是一把“雙刃劍”，達到抗栓目的的同時也會增加出血風(fēng)險，故需充分評估出血風(fēng)險，目前多用HAS-BLED評分系統(tǒng)。需注意，評分≥3分只是表明這部分患者出血風(fēng)險高，且常伴高血栓栓塞風(fēng)險，但也更可能從抗栓治療中獲益，故需積極糾正和監(jiān)控出血高風(fēng)險因素，而不是單純地將HAS-BLED出血評分≥3作為抗栓治療的禁忌證［7-8］。本院出血風(fēng)險高危患者抗栓藥物用藥率為69.09%，而低危患者抗栓用藥率為100.00%，相比而言，出血高?；颊呖顾ㄓ盟幝式捣^大。高?；颊咧杏?2例接受雙抗治療，其中38例為PCI術(shù)后患者，符合2014年P(guān)CI指南［9］推薦。

目前，抗凝和抗血小板是房顫抗栓治療藥物的主要作用機制，對比發(fā)現(xiàn)，抗凝組中華法林使用率極高，但在需要抗凝的人群中使用率為22.7%。研究表明，華法林抗凝治療后INR為1.5～2.5時，能發(fā)揮80%的抗栓效果，INR＜1.5時抗凝效果微弱，而INR＞3.0時會增加出血風(fēng)險［10］。我院心內(nèi)科非瓣膜性房顫接受抗凝治療的63例患者，抗凝達標(biāo)率較低，另有約1／3存在抗凝不足或抗凝過量。華法林由于安全窗狹窄，用藥時存在個體差異，需定期監(jiān)測INR，給患者帶來諸多不便，影響了臨床應(yīng)用。近幾年的研究也證實，華法林臨床應(yīng)用過程中普遍存在使用率低、有效抗凝率低的問題［11］。

抗血小板組中阿司匹林使用率較高，氯吡格雷使用率最高。薈萃研究表明，華法林對卒中的預(yù)防作用強于阿司匹林，但用藥后嚴(yán)重或致死性出血發(fā)生率遠高于阿司匹林［12-13］。氯吡格雷在體內(nèi)活化后，能抑制腺苷二磷酸（ADP）受體，阻斷ADP對腺苷環(huán)化酶的抑制作用，抑制纖維蛋白復(fù)合物的形成，從而發(fā)揮抗血小板作用［14］。對于合并冠心病的非瓣膜性房顫患者，推薦選用氯吡格雷進行抗栓治療［15］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，本院抗栓藥物使用情況與《指南》推薦方案有較大差距。故提出如下建議：第一，抗栓治療主要患者群為老年患者，合并疾病較多，很大一部分患者用藥依從性差，治療過程中需做好出血高危因素的控制和監(jiān)測。第二，華法林目前仍是卒中風(fēng)險高危人群的主要抗凝治療用藥，宜加強房顫卒中知識教育，告知華法林用藥后監(jiān)測INR的重要性。第三，目前新型口服抗凝藥物如達比加群、利伐沙班及依度沙班等，由于價格較高、缺乏有效解救藥物、臨床證據(jù)不足等而使用受限，開發(fā)新的、安全的、經(jīng)濟的、方便服用的抗凝藥物，以及收集臨床證據(jù)，完善臨床資料，成為改善患者生活質(zhì)量、延長生命周期的重點。