劉金來(lái)，崔樹森，王彥清

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振室，河南 焦作 454001）

跗骨竇綜合征（sinus tarsi syndrome，STS）是指引起跗骨竇區(qū)疼痛的一系列疾病，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維化、腱鞘囊腫及關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改 變［1］。美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（America Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分表已被普遍用于踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定［2-3］。MRI 檢查由于其非侵入性和良好的軟組織分辨力，也被臨床醫(yī)師認(rèn)為是診斷STS 的主要影像學(xué)檢查手段之一。但STS 的MRI 表現(xiàn)與AOFAS 踝后足評(píng)分是否具有相關(guān)性，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者參照AOFAS 踝-后足功能評(píng)分表制訂了MRI 評(píng)分系統(tǒng)。本文回顧性分析2014 年6 月至2019 年6 月我院收治的39 例臨床診斷為STS 的資料，分別對(duì)其行AOFAS 踝-后足評(píng)分與MRI 評(píng)分，并對(duì)比分析，探討2 種評(píng)價(jià)系統(tǒng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39 例中，男20 例，女19 例；年齡20～60 歲，平均（41.00±3.25）歲；左足12 例，右足27 例；病程5～38 個(gè)月。有外傷史26 例，糖尿病史2例，以及痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎各1 例。主要癥狀為足外側(cè)跗骨竇區(qū)域疼痛及深部壓痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后稍緩解。臨床診斷參照以下3 個(gè)方面［4］：跗骨竇區(qū)疼痛、局部封閉治療后可緩解及合并后足不穩(wěn)感。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Skyra 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，踝關(guān)節(jié)專用線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，以踝關(guān)節(jié)為中心行矢狀面、冠狀面、橫斷面T1WI、PDWI-FS 掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 411 ms，TE 9.1 ms，翻轉(zhuǎn)角120°，視野180 mm×180 mm～384 mm×268 mm，層厚4 mm；PDWI-FS TR 2 440 ms，TE 47 ms，翻轉(zhuǎn)角120°，視野180 mm×180 mm～320 mm×224 mm，層厚4 mm。

1.3 STS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照AOFAS 踝-后足評(píng)分表［2］，由足踝外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。STS 的MRI 評(píng)分由影像科足踝專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，足踝完全正常計(jì)滿分100 分，其中足踝骨質(zhì)正常為15分，出現(xiàn)骨髓水腫減6 分，出現(xiàn)囊變減5 分，出現(xiàn)增生硬化、陳舊骨折分別減2 分。跗骨竇正常為30 分，出現(xiàn)滲出、積血、靜脈曲張分別減6 分，出現(xiàn)積液、囊腫分別減5 分，出現(xiàn)纖維化減2 分。韌帶正常為35 分，其中頸韌帶、距跟骨間韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶、三角韌帶5 條韌帶完全斷裂分別減7 分，部分損傷減3 分。其他情況占20 分，其中出現(xiàn)距骨骨軟骨損傷、踝撞擊綜合征分別減7 分，出現(xiàn)踝周圍軟組織腫脹滲出減6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，分析2 種評(píng)分結(jié)果的差異性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，分析2 種系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（即Pearson 相關(guān)性）>0.7 非常緊密，0.4～0.7 關(guān)系緊密，0.2～0.4 關(guān)系一般。

2 結(jié)果

39 例跗骨竇區(qū)疼痛及局部明顯壓痛，接受局部封閉治療后均不同程度緩解，其中11 例合并后足不穩(wěn)感。MRI 示：跗骨竇區(qū)T1WI 呈低信號(hào)、PDWI-FS 呈高信號(hào)36 例（圖1a，1b）；T1WI 呈低信號(hào)、PDWI-FS呈低信號(hào)（纖維化）1 例（圖2a，2b）。39 例中合并撞擊綜合征4 例，距骨鼻變異2 例，副舟骨變異2 例，副三角骨變異1 例。

39 例AOFAS 踝-后足評(píng)分28～84 分，平均（60.69±15.10）分。MRI 評(píng)分45～91 分，平均（69.95±12.16）分。

2 種評(píng)分系統(tǒng)差異性見表2，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）（表1）。在配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)中，2 種評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)=0.822，說明兩者具有很強(qiáng)的相關(guān)性。

表1 2 種評(píng)分系統(tǒng)差異性分析

圖1 女，52 歲，跗骨竇區(qū)疼痛12 周。跗骨竇區(qū)T1WI（圖1a）呈低信號(hào)、PDWI-FS（圖1b）呈高信號(hào)，合并竇內(nèi)韌帶損傷（走行區(qū)見PDWI-FS 高信號(hào)）（箭頭）。美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分81 分，MRI 評(píng)分77 分圖2 男，42 歲，跗骨竇區(qū)疼痛35 周。跗骨竇區(qū)纖維化，T1WI（圖2a）呈低信號(hào)、PDWI-FS（圖2b）呈低信號(hào)（箭頭），合并竇內(nèi)囊腫。AOFAS 評(píng)分79 分，MRI 評(píng)分76 分

3 討論

STS 是常見的足踝部損傷之一，O’CONNOR［5］于1958 年首次提出了STS 的概念，其臨床特點(diǎn)為局限于跗骨竇區(qū)域的特定癥狀和體征。跗骨竇又被稱為“腳眼”，是一個(gè)自后內(nèi)向前外走行的圓錐形結(jié)構(gòu)，開口于外踝和跟骨之間，由跟骨后關(guān)節(jié)面前方的跟骨溝和距骨中下部的距骨溝對(duì)合而成。跗骨竇有5 條韌帶［6］：頸韌帶（距跟前韌帶）、距跟骨間韌帶及伸肌下支持帶外、中、內(nèi)側(cè)束。跗骨竇內(nèi)還含有血管、神經(jīng)、脂肪及豐富的游離神經(jīng)末梢和3 種類型的感受器：環(huán)層小體、高爾基小體、魯菲尼小體等［7］。

STS 主要最常見的致病因素為外傷，多數(shù)情況是由于踝內(nèi)翻扭傷后致跗骨竇內(nèi)軟組織旋出（70%～80%），也可能是由于足極度旋前而導(dǎo)致跗骨竇內(nèi)軟組織受到擠壓或撞擊而旋入（20%～30%）［5］，常合并竇內(nèi)韌帶的損傷，以及外側(cè)韌帶尤其是跟腓韌帶的損傷。本組26 例有外傷史，占66.7%，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道相似。跗骨竇局部炎癥（如血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等）、足部畸形等也可導(dǎo)致STS［8］。本組合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎各1 例。

STS 的臨床特點(diǎn)是跗骨竇區(qū)域疼痛，并隨竇內(nèi)壓力增加而加重。當(dāng)站立或行走，以及腳外旋或外展時(shí)疼痛增加，休息后可不同程度緩解，且可隨腳的固定而減輕；通常存在主觀不穩(wěn)定感，特別在不平地面行走時(shí)更明顯，局部封閉治療可緩解疼痛和不穩(wěn)定感。臨床尚無(wú)公認(rèn)的STS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期主要參考BROWN［9］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要參照以下3 個(gè)方面［4］：跗骨竇區(qū)域疼痛、局部封閉治療后緩解及可合并后足不穩(wěn)的感覺。本組診斷標(biāo)準(zhǔn)參照后者。

AOFAS 踝-后足功能評(píng)分表，可較全面地了解踝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，多角度評(píng)價(jià)STS 患者病情，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步治療具有重要意義。本組評(píng)分28～84 分，平均（60.69±15.10）分，總體評(píng)分偏低，而?？漆t(yī)師并未建議評(píng)分低者均行開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療［10］。這是由于AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要基于患者的主觀感覺，缺乏更有力的證據(jù)。在臨床工作中，對(duì)于一些封閉治療效果欠佳的患者，如進(jìn)一步治療，常需行影像學(xué)檢查尤其MRI 檢查。

MRI 作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查手段，具有成像范圍大、任意角度成像等優(yōu)勢(shì)，且軟組織分辨力高，對(duì)軟骨、肌腱、韌帶、滑膜及皮下軟組織顯示滿意［11］；對(duì)滲出性病變的顯示敏感度極高，可鑒定新鮮性骨折、早期診斷骨髓病變。但MRI 對(duì)骨皮質(zhì)及骨小梁的密度分辨力較低，對(duì)微骨折、輕度骨質(zhì)增生硬化、鈣化等顯示效果較差。所以，足踝外傷后X 線檢查應(yīng)作為首選，而CT 檢查對(duì)復(fù)雜解剖部位骨折、細(xì)小骨折可發(fā)揮很大優(yōu)勢(shì)［12-13］。如X 線和CT 檢查不能確診，MRI 可明確顯示病變部位、范圍及相鄰組織結(jié)構(gòu)變化等［14-15］，進(jìn)一步排除腫瘤性病變等。

筆者參照AOFAS 踝-后足功能評(píng)分表，嘗試制訂了MRI 評(píng)分系統(tǒng)，其中對(duì)新鮮性病變（如骨髓水腫、跗骨竇區(qū)滲出性改變等）及韌帶損傷、靜脈曲張等可能引起明顯臨床癥狀的病變，分值設(shè)置較低；而對(duì)軟組織纖維化、骨質(zhì)硬化等相對(duì)穩(wěn)定病變分值設(shè)置較高。這樣既能對(duì)應(yīng)AOFAS 評(píng)分中癥狀的輕重程度，同時(shí)也在一定程度上揭示了病變的動(dòng)態(tài)變化過程，如早期的炎癥、水腫后期的纖維化、骨質(zhì)硬化等，MRI 評(píng)分隨之由低到高設(shè)置。本組MRI 常規(guī)體位及成像參數(shù)對(duì)跗骨竇內(nèi)韌帶的顯示效果較差，未見韌帶完全撕裂者，可能與圖像分辨率、掃描方向、技術(shù)參數(shù)甚至觀察者的經(jīng)驗(yàn)等有一定關(guān)系，導(dǎo)致MRI評(píng)分整體偏高。本組MRI 評(píng)分最低45 分，這與韌帶完全撕裂設(shè)置分?jǐn)?shù)較高、而MRI 檢查存在假陰性有關(guān)。所以本組MRI 評(píng)分明顯高于AOFAS 評(píng)分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究顯示，MRI 評(píng)分與AOFAS 評(píng)分具有很好的相關(guān)性，說明MRI 評(píng)分系統(tǒng)可較全面地評(píng)價(jià)患者的真實(shí)情況，能為進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。但部分評(píng)分相差較大，其中3 例MRI 評(píng)分明顯高于AOFAS評(píng)分（>26 分），原因可能與損傷后跗骨竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)感受器受到壓力刺激，而軟組織結(jié)構(gòu)性損傷并不嚴(yán)重有關(guān)。所以，MRI 提供的信息可能更利于下一步治療方案的制訂。另1 例MRI 評(píng)分與AOFAS評(píng)分相近，可能是其受傷時(shí)間較長(zhǎng)，且經(jīng)歷了封閉、理療、熏蒸等多種治療，機(jī)體在一定程度上產(chǎn)生了耐受。

總之，MRI 評(píng)分與AOFAS 評(píng)分具有較好的相關(guān)性。MRI 評(píng)分系統(tǒng)是針對(duì)患者局部病情而作出的半定量診斷，相對(duì)客觀，增加了臨床醫(yī)師的診斷信心，也為進(jìn)一步指導(dǎo)治療提供客觀依據(jù)。