劉樂 周路艷 李雪文 王兵亞 魯頔 陳雪嬌 何燕

(1鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系，河南 鄭州 450001；2昆明市祿勸彝族苗族自治縣衛(wèi)生與計(jì)劃生育局；3鄭州市人民醫(yī)院營養(yǎng)科)

計(jì)劃生育政策的實(shí)施使得我國原有的傳統(tǒng)家庭模式發(fā)生改變，多變?yōu)椤?21”家庭模式，即2個(gè)年輕人要負(fù)擔(dān)起4個(gè)老人的養(yǎng)老重任和至少1個(gè)孩子的家庭壓力，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能不斷弱化〔1〕。許多年輕人忙于工作、學(xué)習(xí)，疏于對(duì)老年人的陪伴，老年人難免會(huì)產(chǎn)生各種恐懼、焦慮、寂寞、郁悶、無助、孤獨(dú)的情緒，孤獨(dú)感是個(gè)體由于感知到社會(huì)關(guān)系的缺失而引起的一種不愉快的、令人痛苦的主觀情緒體驗(yàn)〔2〕。這類負(fù)面情緒也會(huì)影響老年人的生活質(zhì)量，降低其老年生活的主觀幸福感。主觀幸福感是指個(gè)人對(duì)自己生活狀態(tài)的情緒性和認(rèn)知性評(píng)價(jià)，它包括對(duì)生活的滿意程度、自我實(shí)現(xiàn)感、愉悅感、安寧感，也包括感覺到積極情緒的出現(xiàn)和消極情緒的消除〔3〕。其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的興起，為養(yǎng)老問題帶來了新的出路，它作為一種新型的養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面的資源，提供持續(xù)性的老年照顧服務(wù)，滿足高齡、空巢、失能、患病老人的需求〔4〕。本研究旨在了解不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人孤獨(dú)感與主觀幸福感的情況。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的類型，主要選取了醫(yī)院、養(yǎng)老院、醫(yī)院+養(yǎng)老院這三種模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的醫(yī)療衛(wèi)生單位，分別為鄭州市內(nèi)的河南省老干部康復(fù)醫(yī)院、河南省老年公寓、鄭州市第九人民醫(yī)院(原鄭州市老年醫(yī)院)。在3個(gè)單位進(jìn)行整群抽樣，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人都進(jìn)行調(diào)查，期間出院或者去世的老年人在最后分析時(shí)剔除。最后共收集到413名老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次調(diào)查知情同意；②對(duì)本次調(diào)查有一定的認(rèn)知反應(yīng)能力并且能夠正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②自身不同意本次調(diào)查；③明顯記憶與精神損害；④明顯聽力障礙。其中男201人、女212人；年齡：<75歲12人、75～89歲341人、≥90歲60人；學(xué)歷：小學(xué)及以下74人、初中101人、高中及中專126人、大專及以上112人；有無配偶：有226人、無64人、不清楚123人；醫(yī)養(yǎng)類型：醫(yī)院組127人、養(yǎng)老院組139人、醫(yī)院+養(yǎng)老院組147人；收入水平<1 000元12人、1 000～1 999元100人、2 000～2 999元150人、3 000～3 999元130人、≥4 000元21人；是否有慢?。河?66人、無47人。

1.2研究方法 于2015年4月開始，采用調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷在參考相關(guān)文獻(xiàn)、政府相關(guān)部門及衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，進(jìn)行自行設(shè)計(jì)編制。主要內(nèi)容包括：①老年人的基本資料：性別、年齡、文化程度、有無配偶、月收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)、慢性病患病情況等。②老年人的健康狀況：③心理狀況評(píng)估：美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)孤獨(dú)感自評(píng)量表、主觀幸福感量表(GWB)。GWB 是美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心制訂的一種定式型測查工具，用來評(píng)價(jià)受試者對(duì)幸福的陳述。本次調(diào)查應(yīng)用國內(nèi)修訂版，共有18題，其中1、3、6、7、9、11、13、15、16項(xiàng)為反向評(píng)分，得分越高幸福度越高。該量表含有6個(gè)因子：對(duì)健康的擔(dān)心、精力、對(duì)生活的滿足和興趣、心情憂郁或愉快、對(duì)情感和行為的控制、松弛或緊張。平均得分男性常規(guī)75 分，女性71 分。UCLA測量研究對(duì)象的孤獨(dú)感程度。該量表由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目有4 級(jí)評(píng)分頻度(從不、很少、有時(shí)、一直)，分別計(jì)1～4分，得分越高說明孤獨(dú)感越高。其中，>44分為高度孤獨(dú)，39～44分為一般偏上孤獨(dú)，33～38分為中間水平，28～32分為一般偏下孤獨(dú)，<28分為低度孤獨(dú)〔5〕。于2015年4月進(jìn)行初次基線調(diào)查后又進(jìn)行了每隔半年一次的追蹤調(diào)查，共收集了3次調(diào)查結(jié)果，問卷收回413份。

1.3質(zhì)量控制 整個(gè)研究過程都應(yīng)該有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。首先取得目標(biāo)機(jī)構(gòu)的配合，說明本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容及方法，同時(shí)統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。調(diào)查前遵守嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查時(shí)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行與老年人面對(duì)面的問卷，3次調(diào)查所用調(diào)查員應(yīng)一致，由于老年人對(duì)問卷上一些問題可能存在疑問，調(diào)查員應(yīng)該耐心解釋以便調(diào)查對(duì)象能正確理解。調(diào)查解釋后由專人進(jìn)行問卷的收集，對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行檢查、數(shù)據(jù)錄入，如有遺漏項(xiàng)目或錯(cuò)誤及時(shí)進(jìn)行更正補(bǔ)充。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析。

2 結(jié) 果

2.1不同機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)前后UCLA得分比較 3組照護(hù)前、照護(hù)半年、照護(hù)1年的UCLA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。照護(hù)前及照護(hù)半年不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式下的老年人UCLA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，照護(hù)1年，不同類型的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模式下的老年人UCLA評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組老年人照護(hù)前后UCLA得分比較

2.2不機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)前后GWB得分 3組照護(hù)前、照護(hù)后6個(gè)月、照護(hù)后1年的GWB得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；照護(hù)前及照護(hù)半年后，不同機(jī)構(gòu)老年人GWB評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；照護(hù)1年，不同機(jī)構(gòu)老年人GWB評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組照護(hù)前后GWB得分比較

3 討 論

隨著銀色浪潮的到來，人口老齡化已成為中國21世紀(jì)面臨的重大挑戰(zhàn)之一〔6〕。失能、半失能老年人口的增長，失能老人照料、護(hù)理和醫(yī)療問題日益突出，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的逐漸弱化，各種醫(yī)療資源的緊張，老年人的養(yǎng)老問題成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，加快社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)已刻不容緩〔7〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的逐漸興起，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老問題的統(tǒng)一，解決了醫(yī)院床位緊缺及慢性病患者長期占位等問題，并且能夠提供一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所沒有的醫(yī)療服務(wù)，能夠解決當(dāng)前的社會(huì)養(yǎng)老問題，也能夠緩解一部分老年人及其家屬的精神負(fù)擔(dān)問題〔8〕。許多研究表明〔9～11〕：主觀幸福感是衡量老年人心理健康水平和生活質(zhì)量高低的重要指標(biāo)，也是老年學(xué)研究中被廣泛使用的一個(gè)社會(huì)心理變量〔12〕。與此同時(shí)，孤獨(dú)是影響老年人心理健康的關(guān)鍵因素，也是影響老年人生活質(zhì)量不可忽視的重要問題。

“醫(yī)”即對(duì)住院的老年人進(jìn)行一些必需的醫(yī)療服務(wù)，一些慢性病患者若出現(xiàn)疾病發(fā)作或加重、日常頭疼腦熱等需要診療時(shí)，主管大夫通知老人家屬后進(jìn)行必要的急救及診療措施；按時(shí)對(duì)住院老年人進(jìn)行體檢服務(wù)以及患病老人的康復(fù)治療?！梆B(yǎng)”即包括日常生活上的照護(hù)服務(wù)、一些有益老年人身心健康的健康宣講及心理咨詢活動(dòng)等。本研究結(jié)果可以看出，在三個(gè)不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式地點(diǎn)進(jìn)行養(yǎng)老活動(dòng)的老年人，孤獨(dú)感較前期有明顯減輕，主觀幸福感亦呈上升趨勢，說明不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)模式均能夠有效減輕老年人的孤獨(dú)感等負(fù)面情緒，滿足老年人不同方面的需求，對(duì)老年人的身心健康問題都有極大幫助〔13〕。

在三次測量中，不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的孤獨(dú)感評(píng)分從照護(hù)前的有差異到照護(hù)1年的無差異及不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人主觀幸福感評(píng)分照護(hù)前測量時(shí)有差異到照護(hù)一年無差異。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因暫時(shí)沒有確定，但考慮到老年人來自不同的地方，一開始入院時(shí)經(jīng)濟(jì)文化等各方面都會(huì)有所不同，并且來到一個(gè)陌生的環(huán)境中，對(duì)新生活的適應(yīng)需要一定的時(shí)間，所以在前期會(huì)出現(xiàn)評(píng)分有差異〔14〕。在入住一段時(shí)間后對(duì)身邊的照護(hù)人員及同區(qū)的老年人陌生感逐漸消失，慢慢適應(yīng)了新環(huán)境，又都接受了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)模式，所以不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間無差異〔15〕，均能對(duì)老年人的健康有所幫助。說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)老年人的心理健康問題有極大幫助〔16〕。

本研究結(jié)果可以看出，老年人自從入住了具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且在該模式下進(jìn)行養(yǎng)老活動(dòng)，孤獨(dú)感得以明顯減輕、主觀幸福感也明顯上升，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有利于降低老年人的不安全感、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)心理健康問題有改善，能全面提高老年人的養(yǎng)老生活質(zhì)量〔17〕。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)用，是養(yǎng)老服務(wù)的充實(shí)和提高，其重新審視了養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系后，將老年人的健康醫(yī)療服務(wù)放在重要的位置〔18〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式整合了醫(yī)養(yǎng)資源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的橫向結(jié)合，為老人提供更加方便、連續(xù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)〔19〕。對(duì)患有慢性疾病或者其他嚴(yán)重疾病的老年人，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既可以滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要，比如健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)及臨終關(guān)懷服務(wù)等；并且它還能提供一般住院病房所沒有的服務(wù)，它可對(duì)住院的老年人提供包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)等一些有益老年人心理健康的服務(wù)〔20〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合極大地推動(dòng)了醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的前進(jìn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，一方面，要體現(xiàn)政府 “有形之手”的主導(dǎo)力量，另一方面，也要借助市場“無形之手”的輔助力量〔21〕，當(dāng)下要積極探索社會(huì)力量參與機(jī)制，調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來，整合多方服務(wù)主體的資源，彌補(bǔ)養(yǎng)老供給不足的情況，籌集更多資金培養(yǎng)更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，惠及更多老人，健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，共同來滿足日益增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。