丁雅明 陳彥東 孫婉琴 劉建根

(吉林大第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130041)

心血管疾病目前已經(jīng)成為我國(guó)廣大人民健康的重要威脅之一〔1〕。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，近年中國(guó)心血管疾病患病率及死亡率不斷增加，并呈上升趨勢(shì)，住院總醫(yī)療費(fèi)用也在快速增加。2004年至今,年均增速遠(yuǎn)高于國(guó)民生產(chǎn)總值增速〔2〕。中國(guó)心血管系統(tǒng)等慢性疾病負(fù)擔(dān)已成為引起備受關(guān)注的涉及人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。不穩(wěn)定型心絞痛是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，區(qū)域內(nèi)大型三級(jí)公立醫(yī)院不穩(wěn)定型心絞痛收治人數(shù)近年來(lái)也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。四部委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》的出臺(tái)〔3〕，提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供給方，了解住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況，對(duì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)均有重要作用?；疑P(guān)聯(lián)法通過(guò)數(shù)列指標(biāo)對(duì)參考列指標(biāo)變化的影響分析關(guān)聯(lián)度，可開(kāi)展綜合評(píng)價(jià)和影響因素分析〔4,5〕。因此，本研究運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法對(duì)近年不穩(wěn)定型心絞痛患者住院費(fèi)用的構(gòu)成及關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，從而為不穩(wěn)定型心絞痛的費(fèi)用控制提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 在院時(shí)間范圍為2015年至2019年，出院主要診斷國(guó)際疾病分類(ICD)編碼為I20(不穩(wěn)定性心絞痛)吉林大學(xué)第二醫(yī)院住院患者的病案資料中，采集住院總費(fèi)用和各費(fèi)用分項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)為①總費(fèi)用為空或0；②床位費(fèi)為0；③病案主要信息不全。最終納入598 例。以平均費(fèi)用為分析指標(biāo)。

1.2方法

1.2.1資料預(yù)處理 將住院費(fèi)用分為15項(xiàng)，包括實(shí)驗(yàn)室費(fèi)、材料費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、西藥費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、病理費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、血費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、康復(fù)類、非手術(shù)治療、護(hù)理費(fèi)、成藥、中醫(yī)類。

1.2.2灰色關(guān)聯(lián)分析 以住院次均費(fèi)用為參考序列，各項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，計(jì)算關(guān)聯(lián)度γi并排序。

ξi(k)=

其中ξi(k)ξi(k)表示第ii個(gè)子序列的第kk個(gè)參數(shù)與母序列(即0序列)的第kk個(gè)參數(shù)的關(guān)聯(lián)系數(shù)，ρ為分辨系數(shù)，取值范圍在[0,1]，其取值越小求得的關(guān)聯(lián)系數(shù)之間的差異性越顯著，ρ在此取值為0.5〔6，7〕。

2 結(jié) 果

2.1費(fèi)用構(gòu)成 2015～2019年，不穩(wěn)定型心絞痛患者次均費(fèi)用逐年上升，增長(zhǎng)幅度符合國(guó)家要求。住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)占比最高，其次為西藥費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)(表1)。成藥費(fèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，西藥費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)及臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)呈上升趨勢(shì)，但綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)占比呈上升趨勢(shì)，耗材占比除2017年略有增高外，呈逐年下降趨勢(shì)。

表1 2015～2019年不穩(wěn)定型心絞痛住院費(fèi)用構(gòu)成(元)

2.2灰色關(guān)聯(lián)度分析 各項(xiàng)費(fèi)用與次均總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高的是實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用，其次是耗材費(fèi)用、影像學(xué)診斷費(fèi)和手術(shù)麻醉費(fèi)用。見(jiàn)表2。各年各項(xiàng)費(fèi)用與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)見(jiàn)圖1。成藥與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度排14。中醫(yī)類、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)增幅較大，材料費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)增幅較小。

表2 2015-2019年不穩(wěn)定型心絞痛患者住院收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)系數(shù)及排名

圖1 近5年年不穩(wěn)定型心絞痛住院患者各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

3 討 論

本研究中不穩(wěn)定型心絞痛患者住院費(fèi)用5年來(lái)呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)占比高，其次為檢查化驗(yàn)費(fèi)及藥品費(fèi)；代表醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值水平的治療費(fèi)在逐步提升。美國(guó)住院患者費(fèi)用中醫(yī)師診療費(fèi)用占比達(dá)43.4%〔8〕，我國(guó)與之還有一定差距，但隨著近年來(lái)政策的逐步調(diào)整，中國(guó)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值已越來(lái)越得到更好地體現(xiàn)。2017年，北京市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi),取消藥品加成,設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。同時(shí),435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將規(guī)范調(diào)整。2019年吉林省《關(guān)于制定新增和修訂部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》中新增和修訂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格共76項(xiàng)。根據(jù)吉林省醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政廳聯(lián)合開(kāi)展全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，重點(diǎn)調(diào)整了臨床各系統(tǒng)診療、經(jīng)血管介入治療、手術(shù)治療、物理治療與康復(fù)四類體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格〔9〕，更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求的同時(shí)，更多地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

從住院費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)看，患者次均費(fèi)用逐年上升，成藥費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，西藥費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)及臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)呈上升趨勢(shì)，占比上升趨勢(shì)并不明顯，其中藥占比在進(jìn)一步下降。這可能與區(qū)域內(nèi)實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革暨“取消藥品加成，所有藥品實(shí)行零差率”的銷售政策有關(guān)，同時(shí)藥占比進(jìn)一步下降說(shuō)明醫(yī)院的藥事管理機(jī)制進(jìn)一步得到了完善。

在對(duì)于費(fèi)用增長(zhǎng)關(guān)聯(lián)度排名中，實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.95，排名第一；影像學(xué)診斷費(fèi)關(guān)聯(lián)度則排名第三。這可能與不穩(wěn)定型心絞痛患者病情容易變化，需要及時(shí)復(fù)查化驗(yàn)及影像檢查等因素相關(guān)。新時(shí)期醫(yī)療體制改革政策雖然要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療和化驗(yàn)費(fèi)用，但費(fèi)用降低的同時(shí)，也帶來(lái)對(duì)該類檢查需求的增加，因此也可能導(dǎo)致出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)情況〔10〕。

本研究結(jié)果顯示耗材費(fèi)用在關(guān)聯(lián)度中排名第二，冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等是診斷和治療不穩(wěn)定型心絞痛主要方式之一〔11〕，能夠有效挽救患者生命，但也是增加不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院費(fèi)用的主要因素，正確把握手術(shù)指征、科學(xué)置放支架、合理使用輔助藥品十分必要。手術(shù)及麻醉費(fèi)關(guān)聯(lián)度排第四位，體現(xiàn)了新時(shí)期醫(yī)療體制改革政策導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值正得以越來(lái)越多的體現(xiàn)。未來(lái)，在對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系進(jìn)行調(diào)整時(shí)，可參考相關(guān)標(biāo)化價(jià)值方法學(xué)體系〔12〕，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，進(jìn)一步明確技術(shù)勞務(wù)、物資耗材等項(xiàng)目的價(jià)值構(gòu)成。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍和可持續(xù)發(fā)展的核心動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效發(fā)揮績(jī)效管理杠桿作用，尊重醫(yī)務(wù)人員、關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員，更加充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

臨床路徑的實(shí)施是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效途徑。通過(guò)臨床路徑的實(shí)施，可進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，最大限度減少過(guò)度醫(yī)療可能，減少疾病診療過(guò)程中的變異，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量；二是可以合理控制醫(yī)療成本，為醫(yī)療保障政策提供相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依據(jù)〔13〕。

2019年起，國(guó)家在30個(gè)試點(diǎn)城市啟動(dòng)了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作，隨著醫(yī)保支付方式的改革不斷深入，以及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，都將進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)調(diào)整，最大限度地減少醫(yī)療浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用，最終實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。