諶丹丹，江新青，楊蕊夢，劉國順，魏新華

(廣州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510180)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor, NET)是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一組異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位，以肺、胃腸道和胰腺最常見，原發(fā)于膀胱者罕見，占膀胱惡性腫瘤比例<1%[1]。腫瘤分級與其生物學(xué)行為、預(yù)后及治療方式密切相關(guān)，而不同病理級別NET的影像學(xué)表現(xiàn)存在差異。本研究觀察不同病理級別膀胱NET的CT特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月—2019年5月17例于廣州市第一人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的膀胱NET患者，男13例，女4例，年齡39～86歲，平均(63.5±13.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受盆腔CT檢查，此前未接受任何治療；②臨床、影像學(xué)及病理資料完整。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓2例，伴排尿時(shí)心悸、出汗；尿痛、排尿困難2例；間斷或全程肉眼血尿，伴或不伴尿痛、尿急等癥狀12例。1例無癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者適度飲水以充盈膀胱。采用Toshiba Aquilion ONE 320層或16層螺旋CT機(jī)行盆腔掃描，范圍自髂棘連線至恥骨聯(lián)合水平，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180～300 mA，層厚2 mm，層間距2 mm，平掃后經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑優(yōu)維顯(300 mgI/ml)1.5～2.0 ml/kg體質(zhì)量行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分別于注射對比劑后25～40 s(動(dòng)脈期)、54～60 s(靜脈期)及5 min(延遲期)開始采集。

1.3 圖像分析 由2名具有10年腹盆部疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用盲法分析所有圖像，意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定，觀察腫瘤CT表現(xiàn)，包括最大徑、邊界(清或不清)、內(nèi)部成分(包括囊變壞死、鈣化)、周圍侵犯及轉(zhuǎn)移(有無侵犯漿膜、鄰近組織器官、是否存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指短徑≥1 cm且增強(qiáng)后強(qiáng)化不均。于各期圖像上手動(dòng)勾畫病灶ROI，盡量避開囊變壞死、鈣化或血管區(qū)域，將增強(qiáng)圖像ROI置于病灶強(qiáng)化最顯著處，獲得病灶平掃CT值(CTps)、動(dòng)脈期CT值(CTa)及靜脈期CT值(CTv)，每期圖像測量3次，取其均值為最后結(jié)果，并計(jì)算腫瘤動(dòng)脈期絕對強(qiáng)化程度(A)=CTa-CTps，靜脈期絕對強(qiáng)化程度(V)=CTv-CTps。

1.4 病理分級 由于膀胱NET鏡下形態(tài)與其他部位(肺、胃腸道及胰腺等)NET類似[2]，參照2010年WHO消化道NET分級標(biāo)準(zhǔn)，將膀胱NET分為G1～G3級。G1級：核分裂象數(shù)<2/10 HPF和/或Ki-67增殖指數(shù)≤2%；G2級：核分裂象數(shù)2～20/10 HPF和/或Ki-67增殖指數(shù)3%～20%；G3級：核分裂象數(shù)>20/10 HPF和/或Ki-67增殖指數(shù)>20%。其中G1和G2級(以下簡稱G1/2級)為低級別NET，G3級為高級別NET[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。將17例膀胱NET分為低級別組(G1/2級)和高級別組(G3級)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組年齡、腫瘤最大徑、CTps、A值及V值差異；以Fisher精確概率分析比較組間性別及腫瘤邊界、囊變壞死、鈣化及周圍侵犯轉(zhuǎn)移差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例膀胱NET均為單發(fā)病灶，包括2例類癌(1例G1級、1例G2級)、6例副神經(jīng)節(jié)瘤(5例G1級、1例G2級)、1例惡性副神經(jīng)節(jié)瘤(G3級)及8例小細(xì)胞癌(G3級)。低級別組8例，男4例，女4例，平均年齡(54.1±12.7)歲；高級別組9例，均為男性，平均年齡(72.0±8.6)歲；2組間年齡(t=-3.43)及性別差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04、0.03)，高級別組年齡大于低級別組，且以男性多見。

低級別組腫瘤最大徑(1.35±0.61)cm，其中6例密度均勻，未見囊變壞死；8例均未見周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。高級別組腫瘤最大徑(3.08±1.34)cm，8例內(nèi)見囊變壞死，8例見周圍侵犯及轉(zhuǎn)移(包括8例侵犯鄰近膀胱壁及周圍脂肪間隙、1例侵犯前列腺及2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。組間腫瘤最大徑、囊變壞死、周圍侵犯及轉(zhuǎn)移差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而腫瘤邊界(P=0.05)及內(nèi)部鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。增強(qiáng)后低級別組腫瘤動(dòng)脈期均呈明顯強(qiáng)化，CTa值78～128 HU，A值43～73 HU；高級別組腫瘤7例表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕-中度強(qiáng)化，CTa值41～68 HU，A值16～37 HU。組間A值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，CTps值及V值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1及圖1～3。

表1 2組膀胱NET的CT特征比較

圖1 患者女，51歲，膀胱NET(G1級，類癌，Ki-67陽性率1%) A.平掃CT示膀胱右側(cè)壁小結(jié)節(jié)以短蒂與膀胱壁相連，最大徑約2.5 cm，邊界清，密度均勻，未見囊變壞死，短蒂內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期CT示病灶明顯均勻強(qiáng)化

圖2 患者男，76歲，膀胱NET(G2級，副神經(jīng)節(jié)瘤，Ki-67陽性率5%) A.平掃CT示膀胱左側(cè)壁小類圓形等-稍低密度結(jié)節(jié)，最大徑約1.2 cm，密度均勻，寬基底，凸向腔內(nèi)，邊界欠清(箭示病灶)； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期CT示病灶明顯均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清晰

圖3 患者男，63歲，膀胱NET(G3級，小細(xì)胞癌，Ki-67陽性率90%) A.平掃CT示膀胱右后壁不規(guī)則形軟組織腫塊，最大徑約5.5 cm，密度不均，內(nèi)見低密度囊變壞死區(qū)(箭示病灶)； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期CT示病灶輕-中度不均勻強(qiáng)化，凸向膀胱腔內(nèi)，鄰近膀胱壁不規(guī)則增厚，與后下方前列腺分界不清，周圍脂肪間隙模糊

3 討論

2016年WHO泌尿系腫瘤新分類[4]根據(jù)分化程度將膀胱NET分為高分化腫瘤(包括類癌和不典型類癌)、低分化腫瘤(包括小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)和副神經(jīng)節(jié)瘤(排除發(fā)生于皮下交感神經(jīng)節(jié)者)；根據(jù)核分裂象和Ki-67指數(shù)可將其分為3個(gè)病理級別，即G1～G3，分化程度較高的低級別(G1、G2級)腫瘤惡性程度低，預(yù)后良好，可行單純手術(shù)切除，而分化不良的高級別(G3級)腫瘤惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)切除病灶后應(yīng)輔以放射及化學(xué)治療。術(shù)前明確腫瘤病理級別，對臨床選擇治療方案及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。

原發(fā)于膀胱的NET較罕見，可見于膀胱壁任何部位，以側(cè)壁多見，其次是頂壁和后壁；好發(fā)于50歲以上中老年人，男性略多于女性。本研究高級別組年齡大于低級別組，且以男性多見，推測與小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌好發(fā)于老年男性，且在高級別腫瘤中最多[5]有關(guān)。膀胱NET臨床無特異性表現(xiàn)，以血尿和排尿刺激癥狀最常見。膀胱起源于后腸末端膨大的泄殖腔腹側(cè)，無嗜銀或親銀特性的Kultschitzky細(xì)胞，因此發(fā)生于膀胱的NET無類癌綜合征表現(xiàn)。本組中12例(12/17)以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，均無類癌綜合征表現(xiàn)，僅2例(2/17)副神經(jīng)節(jié)瘤患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓。

KIM等[6]發(fā)現(xiàn)隨病理級別升高，腫瘤最大徑有增大趨勢，本研究結(jié)果與之相符，高級別組腫瘤最大徑大于低級別組，高組別組6例(6/9)最大徑92.5 cm，而低級別組7例(7/8)最大徑<2.0 cm。低級別腫瘤密度多均勻，與周圍組織分界清晰；而高級別腫瘤密度多不均勻，內(nèi)多見囊變壞死，與周圍組織分界不清，易侵犯鄰近組織或轉(zhuǎn)移，與既往報(bào)道[7-8]相符，即腫瘤病理級別越高，異質(zhì)性越大，囊變壞死越明顯，侵襲性越強(qiáng)，突破包膜侵犯周圍臟器及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大。

本研究中2組腫瘤增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化程度不一，低級別組均見明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度≥40 HU，而高級別組以輕-中度強(qiáng)化為主，強(qiáng)化程度≤40 HU；低級別組A值高于高級別組，即A值減低可能提示腫瘤病理分級更高。本研究結(jié)果與多項(xiàng)胰腺NET研究[9-11]結(jié)果均顯示動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化程度隨病理級別升高而減低。腫瘤血流量與微血管密度(microvascular density, MVD)成正比[12]，低級別腫瘤MVD高，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；而高級別腫瘤MVD較低，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較低。但呂海娟等[13]發(fā)現(xiàn)直腸NET動(dòng)脈期強(qiáng)化程度增高者病理分級更高，本研究結(jié)果與其相左，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，不同病理級別膀胱NET的CT表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合臨床有助于診斷。本研究不足之處： 樣本量??；研究比較G1級與G2級腫瘤特征；延遲掃描膀胱內(nèi)對比劑充填，影響測量病灶CT值，未能全面描述增強(qiáng)CT特征。