朱曉明，郭 冉，劉云福，曹 源，伍建林，張 清*

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730)

喉癌及下咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤，術(shù)前準(zhǔn)確TNM分期對制定治療方案及選擇手術(shù)方式具有重要意義，而準(zhǔn)確分期需依靠臨床檢查及清晰的影像學(xué)圖像。喉鏡下取病變組織活檢主要用于診斷淺層黏膜病變，而評估病變浸潤深度及周圍結(jié)構(gòu)受侵范圍則依賴于影像學(xué)檢查。傳統(tǒng)CT及平掃M(jìn)RI上病灶周圍結(jié)構(gòu)炎性反應(yīng)及水腫與病灶的密度/信號相似，甚至增強(qiáng)圖像中密度/信號差亦不明顯，因而常不能準(zhǔn)確顯示病灶范圍。雙能CT碘圖可清晰顯示病變所致異常碘濃聚，近年來已廣泛用于診斷胸部、腹部、甲狀腺等部位疾病，而對喉癌及下咽癌的術(shù)前分期研究較少。本研究觀察雙能CT碘圖在喉癌及下咽癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月—2018年3月117例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的喉癌及下咽癌患者，其中99例喉癌，男94例，女5例，年齡37～85歲，平均(60.2±8.7)歲，包括 40例T1期、31例T2期、23例T3期及5例T4期；18例下咽癌，男17例，女1例，年齡45～80歲，平均(56.7±9.9)歲，其中1例T1期，2例T2期，8例T3期，7例T4期。所有患者術(shù)前均接受雙源CT雙能增強(qiáng)掃描，未接受放射治療及化學(xué)治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)。檢查前囑患者仰臥，去除活動假牙、耳環(huán)等影響圖像質(zhì)量的體表異物，平靜呼吸，避免吞咽活動。掃描參數(shù)：平掃，螺距1.0，轉(zhuǎn)速0.28 s/r，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm/128；以3.0 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注入70 ml對比劑(碘帕醇300 mgI/ml)、跟注30 ml生理鹽水后，采用雙能量掃描模式(80 kVp、Sn140 kVp，融合系數(shù)0.6)行增強(qiáng)掃描。掃描范圍自顱底至胸廓入口水平。采用對比劑跟蹤技術(shù)，于主動脈層面圖像勾畫ROI，設(shè)定觸發(fā)閾值為100 HU，觸發(fā)后延遲4 s行動脈期掃描，65 s后行靜脈期掃描。掃描結(jié)束后將動脈期數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens Syngo MMWP后處理工作站進(jìn)行圖像處理。由1名具有7年頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師觀察碘圖上喉癌及下咽癌的位置、大小、形態(tài)及其浸潤范圍等，并根據(jù)AJCC 2010年分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行腫瘤分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)算雙能CT碘圖術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率及診斷喉癌及下咽癌周圍結(jié)構(gòu)受侵的陽性預(yù)測值。采用Kappa檢驗(yàn)分析雙能CT碘圖喉癌及下咽癌術(shù)前T分期結(jié)果與手術(shù)病理分期結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性良好，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌及下咽癌雙能CT碘圖表現(xiàn)及術(shù)前T分期117例中，18例下咽癌，64例聲門型喉癌，14例聲門上型喉癌，21例跨聲門型喉癌；雙能CT碘圖上腫瘤主體及受累周圍結(jié)構(gòu)碘濃聚明顯高于周圍正常組織及良性病變，見圖1。3例T1期聲門型喉癌CT碘圖表現(xiàn)為病灶區(qū)域明顯碘濃聚，形態(tài)無明顯改變；其余114例喉癌及下咽癌均見病灶部位碘濃聚、咽喉部結(jié)構(gòu)不對稱，咽壁或/和喉壁不同程度增厚或軟組織腫塊形成。術(shù)后病理結(jié)果均為不同分化程度鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前CT碘圖腫瘤T分期總準(zhǔn)確率為92.31%(108/117)，與術(shù)后病理分期結(jié)果的一致性良好(Kappa=0.89，P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前雙能CT碘圖喉癌及下咽癌分期結(jié)果與術(shù)后病理分期結(jié)果的一致性(例)

圖1 患者男，53歲，喉癌(T2期) A.動脈期CT增強(qiáng)圖像示雙側(cè)聲帶強(qiáng)化程度相似； B.CT碘圖中右側(cè)聲帶見明顯碘濃聚，而左側(cè)未見確切碘濃聚，病理結(jié)果顯示右聲帶鱗癌，左聲帶白斑

2.2 喉癌及下咽癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)CT碘圖表現(xiàn) 雙能CT碘圖診斷喉癌及下咽癌共侵犯周圍結(jié)構(gòu)162處，包括55處軟骨部位受侵和107處周圍軟組織及間隙部位受侵；軟骨受侵中32處呈碘濃聚、軟組織腫塊形成，23處腫瘤與軟骨間低密度間隔消失；腫瘤周圍軟組織及間隙受侵表現(xiàn)為間隙消失，可見軟組織腫塊，相應(yīng)區(qū)域碘濃聚。見圖2、3。術(shù)后病理示喉癌及下咽癌共侵犯周圍結(jié)構(gòu)152處，雙能CT碘圖對喉癌及下咽癌周圍結(jié)構(gòu)受累的陽性預(yù)測值為93.83%(152/162)；對軟骨侵犯的陽性預(yù)測值為85.45%(47/55)，對周圍軟組織及間隙受侵的陽性預(yù)測值為98.13%(105/107)。見表2。

表2 雙能CT碘圖診斷喉癌及下咽癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)與術(shù)后病理結(jié)果對照(處)

圖2 患者男，56歲，喉癌(T3期) A.動脈期CT增強(qiáng)圖像右側(cè)甲狀軟骨板未見確切受侵征象； B.CT碘圖示病灶與右側(cè)甲狀軟骨板間低密度間隔消失，提示其受侵，與病理結(jié)果相符

圖3 患者男，47歲，下咽癌(T4期) A.動脈期CT增強(qiáng)圖像未見明確右側(cè)甲狀軟骨板受侵； B.CT碘圖可見病灶穿透右側(cè)甲狀軟骨板，與病理結(jié)果相符

3 討論

雙源CT雙能量掃描可依據(jù)物質(zhì)在不同能量下的不同衰減特性而實(shí)現(xiàn)物質(zhì)成分分離，對增強(qiáng)后的碘成分進(jìn)行提取獲得碘物質(zhì)密度成像即為碘圖[2-3]，對碘的分布更敏感。研究[4]發(fā)現(xiàn)喉癌及下咽癌組織微血管密度(microvascular density, MVD)明顯高于病變周圍組織及其他良性病變，同時受腫瘤生成因子刺激、基底膜發(fā)育不完善及內(nèi)皮細(xì)胞連接松散等因素影響，增強(qiáng)CT中喉癌及下咽癌病灶內(nèi)碘濃度較正常組織及良性病變升高。既往研究[5-6]表明，結(jié)合CT碘圖及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可提高鑒別診斷頸部良惡性病變的準(zhǔn)確率與敏感度，通過CT碘圖可直觀界定病變與周圍正常組織。

既往研究[7]顯示喉部惡性病變動脈期強(qiáng)化幅度高于靜脈期，故本研究僅針對動脈期CT碘圖對病變進(jìn)行T分期。喉癌及下咽癌CT碘圖表現(xiàn)為腫瘤組織碘濃聚，與正常組織分界清晰；多方位重建圖像可明確顯示腫瘤部位、形態(tài)及其浸潤范圍，更有利于對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期。有學(xué)者[8]通過增強(qiáng)MRI對喉癌及下咽癌進(jìn)行術(shù)前T分期，其準(zhǔn)確率為85%；而本組結(jié)果顯示腫瘤術(shù)前雙能CT碘圖分期總體準(zhǔn)確率為92.31%，對各期的分期準(zhǔn)確率分別為T1期97.56%，T2期84.85%，T3期93.55%，T4期91.67%。

觀察喉癌及下咽癌周圍侵犯時，應(yīng)評價結(jié)構(gòu)包括軟骨、周圍軟組織及間隙。隨著喉癌及下咽癌保喉技術(shù)的發(fā)展，在遵循根治腫瘤、保證或提高患者生存率的前提下，選擇放射治療、化學(xué)治療及喉部分切除可提高患者生活質(zhì)量[9-10]；但若存在軟骨及周圍軟組織侵犯，則需選擇以開放性手術(shù)為主的治療方式[11]。因此，術(shù)前評估瘤周結(jié)構(gòu)侵犯與否對制定治療方案十分重要。

既往認(rèn)為傳統(tǒng)CT顯示鄰近腫瘤側(cè)軟骨硬化即提示軟骨受侵，然而軟骨硬化并非均為軟骨受侵所致[12]，在部分病例軟骨硬化僅為腫瘤帶來的反應(yīng)性變化，其內(nèi)含炎性細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞浸潤。BECKER等[8]認(rèn)為MRI對評價軟骨是否存在腫瘤侵犯有較高的敏感度，腫瘤侵犯時表現(xiàn)為T2WI及增強(qiáng)T1WI上受侵軟骨信號與腫瘤組織相近；但也有研究[12]發(fā)現(xiàn)軟骨內(nèi)炎性反應(yīng)、水腫甚至纖維化同樣可表現(xiàn)為相似信號，且軟骨炎性反應(yīng)非常常見，導(dǎo)致MRI評估腫瘤周圍軟骨侵犯的特異度僅為56%～65%。另外，MRI的分辨率可受運(yùn)動偽影及大層厚影響而降低，易造成過度評估腫瘤周圍軟骨侵犯。本研究將腫瘤與軟骨之間存在低密度間隔評估為軟骨未受侵，腫瘤與軟骨間關(guān)系緊密、不存在低密度間隔為軟骨受侵，據(jù)此進(jìn)行判定的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果吻合度較高，其陽性預(yù)測值為85.45%。本組8例對甲狀軟骨受侵存在過度評價，分析其原因，主要在于采用CT碘圖進(jìn)行評價前，未結(jié)合CT平掃圖像排除骨化軟骨。

傳統(tǒng)CT軟組織分辨率較低，較難區(qū)分室?guī)c聲帶過渡區(qū)、會厭與杓會厭皺襞過渡區(qū)病變，且難以清晰顯示病變及其周圍受侵結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化程度，因此不能通過密度差準(zhǔn)確判斷梨狀窩、會厭前間隙及喉旁間隙等變窄消失的原因在于受壓或抑或腫瘤侵犯。MR則掃描時間長，且評估聲門型喉癌向喉室或聲門下區(qū)侵犯程度較輕病例時，易受掃描層厚及呼吸等因素的影響而漏診。本研究中CT碘圖對瘤周軟組織及間隙侵犯的陽性預(yù)測值為98.13%，準(zhǔn)確率高，而誤診病例分別為累及會厭谷(2例)或會厭前間隙(2例)，原因主要在于腫瘤推擠導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)反應(yīng)性炎癥改變而被誤診為分化程度較高的良性腫瘤。

綜上所述，雙源CT碘圖可清晰顯示喉癌及下咽癌腫瘤組織及其侵犯范圍，并進(jìn)行準(zhǔn)確T分期，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。本研究的主要局限性在于未定量分析病灶碘值變化，有待繼續(xù)深入。