柴彥軍，李昇霖，張國晉，趙建洪，周俊林

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae, KP)是社區(qū)及院內(nèi)感染的常見病原菌，易致免疫力低下人群血液感染及轉(zhuǎn)移性膿腫，也是肝膿腫的最常見病原菌[1]，部分患者除肝臟外還存在肺、腦、眼等部位感染，稱為侵襲性KP肝膿腫綜合征(invasive KP liver abscess syndrome, IKLAS)[2-3]，發(fā)病急，病情復(fù)雜，診治困難，預(yù)后差，死亡率高[4-5]。本研究分析18例IKLAS的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2019年6月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院18例社區(qū)感染IKLAS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①影像學(xué)檢查提示肝膿腫，并存在遷徙性感染證據(jù)；②血培養(yǎng)或肝膿腫膿液培養(yǎng)KP陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合感染，即除KP外同時(shí)伴其他細(xì)菌或真菌感染；②同一患者病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果不一致；③血培養(yǎng)結(jié)果考慮為污染菌。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256和GE Discovery CT 750 HD掃描儀進(jìn)行顱腦及胸腹部CT掃描；以Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀行顱腦檢查；采用Esaote Mylab超聲診斷儀行眼部超聲檢查。18例患者均接受胸腹部CT平掃，6例接受腹部增強(qiáng)掃描，2例接受顱腦CT平掃及顱腦增強(qiáng)MR，2例接受眼部超聲檢查。由2名具有10年以上影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師采用盲法讀片，意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定，觀察肺部結(jié)節(jié)類型，評價(jià)有無蜂窩膿腫、暈征、反暈征、實(shí)變影、外周楔形影、滋養(yǎng)血管征、磨玻璃影及胸腔積液，觀察肝膿腫分布、數(shù)目、軸位圖像上膿腫最大直徑及是否含氣，對多發(fā)膿腫以軸位圖像上最大徑的平均值作為最后結(jié)果。記錄患者臨床資料，包括癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物培養(yǎng)結(jié)果以及治療和轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 18例中，男10例，女8例，年齡22～65歲，平均(48.6±13.3)歲；11例2型糖尿病，2例1型糖尿病，1例糖耐量異常；均發(fā)熱，最高體溫37～42℃，平均(39.2±1.3)℃；寒戰(zhàn)11例，腹痛8例，腹脹4例，惡心6例，嘔吐4例，咳嗽咳痰6例，胸痛3例，胸悶氣短5例，球結(jié)膜水腫充血并瞳孔對光反射消失2例，痰中帶血、呼吸急促、腹瀉、乏力納差、語言障礙、意識(shí)不清、皮膚鞏膜黃染、畏光流淚各1例。

首診實(shí)驗(yàn)室檢查顯示18例外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率等指標(biāo)升高；血培養(yǎng)KP陽性率56.25%(9/16)，引流液培養(yǎng)KP陽性率91.67%(11/12)，痰培養(yǎng)KP陽性率18.18%(2/11)，見表1。18例中，10例對氨芐西林耐藥，2例多重耐藥；有效抗生素三代頭孢(頭孢他啶4例，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉7例)及碳青霉烯類(亞胺培南8例，美羅培南6例)中1種或多種聯(lián)合治療后有效。15例接受肝膿腫引流(超聲引導(dǎo)穿刺引流13例，外科切開引流2例)后好轉(zhuǎn)出院；3例未引流者中，2例死于感染性休克及多器官功能障礙綜合征，1例病灶較小，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。2例眼內(nèi)炎患者接受玻璃體腔注藥術(shù)及玻璃體切除，患眼均失明。住院時(shí)間1～45天，平均(18.61±11.32)天。

表1 18例IKLAS患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 肝膿腫位于右葉15例，左葉2例，同時(shí)累及左、右葉1例；15例為單發(fā)、3例為多發(fā)膿腫，直徑2.45～10.27 cm，平均(5.70±2.35)cm；3例為含氣肝膿腫。18例均累及雙肺，病灶多分布于肺外周胸膜下，表現(xiàn)為無空洞結(jié)節(jié)(18/18，100%)、空洞性結(jié)節(jié)(15/18，83.33%)或蜂窩膿腫(13/18，72.22%)，見圖1；4例(4/18，22.22%)出現(xiàn)暈征，3例(3/18，16.67%)出現(xiàn)反暈征，3例(3/18，16.67%)見實(shí)變影，2例(2/18，11.11%)見外周楔形影，2例(2/18，11.11%)伴滋養(yǎng)血管征，1例(1/18，5.56%)呈磨玻璃影；15例伴雙側(cè)胸腔積液，2例伴少量心包積液。2例顱內(nèi)感染，MRI均表現(xiàn)為雙側(cè)大小腦半球多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶。2例左眼內(nèi)感染，MRI表現(xiàn)為眼環(huán)彌漫性增厚并強(qiáng)化，1例眼球周圍滲出；超聲表現(xiàn)為玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離。見圖2。

3 討論

IKLAS發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅健康。本組病例中糖尿病患者占72.22%，以2型糖尿病為主，提示 IKLAS好發(fā)于2型糖尿病且血糖控制較差者，與既往研究[1,7]結(jié)果相似。本組IKLAS男女發(fā)病率比率為10∶8，患者年齡22～65歲，平均(48.6±13.3)歲，與既往研究[8-10]相近或略低。

圖2 患者女，58歲，IKLAS A.首次顱腦CT示左枕葉片狀低密度影，內(nèi)見點(diǎn)片狀稍高密度影，左眼環(huán)增厚并周圍少量滲出； B.首次顱腦MRI示右顳葉及左枕葉環(huán)形強(qiáng)化病灶，左眼環(huán)增厚環(huán)形強(qiáng)化； C.首次眼球超聲示玻璃體透聲差，內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)漂浮及形態(tài)不一的高回聲光帶，眼眶軟組織增厚，血流豐富； D.治療后復(fù)查顱腦MRI示顳枕葉病灶縮??； E～F.治療2天后雙肺外周多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞性結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸腔積液，肝左葉片狀稍低密度影； G～H.治療1個(gè)月后雙肺病灶縮小，空洞、胸腔積液消失，肝左葉病灶縮小

本組IKLAS臨床表現(xiàn)主要為全身和局部癥狀。全身癥狀中發(fā)熱最常見，以高熱為主，其次為寒戰(zhàn)；局部癥狀主要為呼吸、消化系統(tǒng)癥狀等。呼吸系統(tǒng)癥狀包括咳嗽咳痰、胸悶氣短、胸痛、痰中帶血及呼吸急促；消化系統(tǒng)癥狀有腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、納差及黃疸；眼部癥狀有球結(jié)膜水腫充血伴瞳孔對光反射消失、畏光流淚；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有語言障礙及意識(shí)不清。IKLAS癥狀復(fù)雜多樣，累及不同器官、系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示感染指標(biāo)升高，降鈣素原升高最明顯，符合膿毒癥所致，但遠(yuǎn)高于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；部分患者肝功能指標(biāo)較正常上限值高1～2倍；血總蛋白減低可能與肝膿腫引起的肝細(xì)胞損傷及功能障礙有關(guān)；血清二氧化碳減低則主要是糖尿病酮癥及感染性休克引起的代謝性酸中毒所致。

微生物培養(yǎng)是確診IKLAS的重要依據(jù)，標(biāo)本來源包括肝膿腫引流液、血液、痰液等[11]。本組肝膿腫引流液培養(yǎng)陽性率91.67%，血培養(yǎng)陽性率56.25%，痰培養(yǎng)陽性率18.18%，血培養(yǎng)陽性率較低可能與標(biāo)本采集時(shí)間及是否使用抗生素有關(guān)。本組病例氨芐西林耐藥率55.56%。研究[1]顯示KP對氨芐西林耐藥，對其余大多數(shù)抗生素仍敏感，本研究結(jié)果與之一致，但仍有2例多重耐藥，值得進(jìn)一步關(guān)注。

本組肝膿腫多位于肝右葉，以單發(fā)為主，于不同階段依次表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性及囊性病變：早期表現(xiàn)為密度略低于正常肝實(shí)質(zhì)的實(shí)性病灶，膿腫成熟時(shí)密度進(jìn)一步減低，膿腫含氣對診斷該病不具特異性[1]。既往研究[4]認(rèn)為膿腫大小是IKLAS的獨(dú)立預(yù)測因素，最大徑≤5.8 cm提示具有侵襲性。本組病例肝膿腫最大徑范圍2.45～10.27 cm，平均(5.70±2.35)cm， IKLAS肝膿腫較小可能與KP早期播散導(dǎo)致的菌血癥及轉(zhuǎn)移性感染后患者及時(shí)就診有關(guān)。本病主要治療手段為抗感染加肝膿腫引流[1,12]。肝膿腫引流對改善預(yù)后有重要價(jià)值，本組15例行肝膿腫引流者均好轉(zhuǎn)出院，3例未引流者中2例死亡。

肺為KP肝外播散感染最常見和首先累及器官，與肺接受體循環(huán)靜脈血后的濾過功能有關(guān)，肺毛細(xì)血管能過濾血液中的細(xì)菌團(tuán)。本組病例均雙肺受累，CT顯示病灶以肺外周胸膜下分布為主，結(jié)節(jié)最常見，空洞性結(jié)節(jié)多見，其次是蜂窩膿腫，其他表現(xiàn)包括暈征、反暈征、實(shí)變影、外周楔形影、滋養(yǎng)血管征及磨玻璃影等，雙肺往往同時(shí)存在多種征象，多合并雙側(cè)胸腔積液。動(dòng)態(tài)觀察，肺部早期常呈磨玻璃影及結(jié)節(jié)，進(jìn)一步發(fā)展為實(shí)變影，結(jié)節(jié)、實(shí)變內(nèi)部出現(xiàn)壞死，形成空洞之前表現(xiàn)為反暈征，壞死物引流后表現(xiàn)為空洞或肺膿腫，洞壁厚薄不等，洞內(nèi)常無液氣平面，病灶內(nèi)可見數(shù)個(gè)大小相仿的空洞呈蜂窩樣排列，稱為蜂窩膿腫，發(fā)生頻率較高，與既往文獻(xiàn)[9]結(jié)果相反，可能為該病較具特異性的征象，需進(jìn)一步觀察。

KP感染播散到顱內(nèi)可引起腦膜炎、腦炎、腦膿腫等[11]，本組2例存在顱內(nèi)感染，CT表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)斑片狀稍低密度影，部分病灶內(nèi)部可見點(diǎn)片狀稍高密度影，符合腦梗死及腦出血表現(xiàn)；MRI表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶，為腦膿腫表現(xiàn)。KP感染播散到眼部致內(nèi)源性眼內(nèi)炎，導(dǎo)致玻璃體、葡萄膜與視網(wǎng)膜急性化膿性炎癥[13]，相關(guān)影像學(xué)研究較少。本組2例眼內(nèi)炎的影像學(xué)表現(xiàn)為眼環(huán)增厚強(qiáng)化并球周滲出，玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫落，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]相符。眼內(nèi)炎發(fā)病率雖低，但視功能預(yù)后極差[13]，本組2例雖經(jīng)積極治療，但患眼均失明。

總之，IKLAS影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床特點(diǎn)有助于診斷；但本組樣本量小，有待積累病例進(jìn)一步觀察。