張海燕 郭全偉 杜明禎 張金輝 王瑞玲 李光 周鈺

摘要 目的 探究影響預防性腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合剖宮產（AABC-CS）治療胎盤植入患者預后的因素。方法 以300例疑似胎盤植入可能引起大出血接受AABC-CS治療的患者為研究對象。根據(jù)患者出血量將患者分為預后良好組（n=175，出血量<1000mL）和預后不良組（n=125，出血量≥1000mL）。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響患者預后的因素。結果 單因素分析顯示，預后不良組術中出血量多于預后良好組，子宮瘢痕、胎盤穿透、胎盤內異常血管信號及胎盤局部凹陷征占比高于預后良好組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示胎盤穿透（OR=1.259）、胎盤內異常血管信號（OR=1.357）為影響胎盤植入患者預后的危險因素（P<0.05）。結論 胎盤穿透及胎盤內異常血管信號是AABC-CS治療胎盤植入患者發(fā)生大出血的危險因素。

關鍵詞 腹主動脈球囊阻斷術;剖宮產;胎盤植入;預后

中圖分類號? R719.8? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-032-03

胎盤植入是胎盤絨毛組織的粘連或侵入子宮肌層的一種病理狀態(tài)，是引起圍產期大量出血及子宮切除的危險因素[1]。臨床上對于高度疑似胎盤植入的患者多采用腹主動脈球囊阻斷術（AABC）降低圍產期出血的風險，然而該種手術對醫(yī)師的要求較為嚴格，有研究[2]顯示，不同醫(yī)院治療后出血量及子宮切除率不盡相同，臨床急需預測腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合剖宮產（AABC-CS）治療胎盤植入患者預后的有效手段，方便醫(yī)師術前準備充分，應對突發(fā)狀況。既往多數(shù)研究[3]僅考慮前置胎盤對胎盤植入的影響，忽略其他因素，因此對其他因素進行分析對指導醫(yī)師治療有積極意義。因此本研究擬分析影響胎盤植入患者接受AABC-CS治療預后的因素。

1 對象與方法

1.1研究對象

以2017年1月—2020年1月我院收治的300例疑似胎盤植入可能引起大出血接受AABC-CS治療的患者為研究對象。納入標準：①超聲或MRI診斷疑似胎盤植入，剖宮產或病理證實胎盤植入;②均接受AABC-CS治療;③育齡期婦女;入組病例遵循知情同意原則。排除標準：①不能配合檢查者;②合并有子宮先天疾病者;③胎動、呼吸偽影影響圖像質量者;④存在手術禁忌證者。根據(jù)出血量將患者分為預后良好組（n=175，出血量<1000mL）和預后不良組（n=125，出血量≥1000mL）。預后不良組平均年齡29.34±5.39歲、孕周38.29±3.27周。預后良好組平均年齡28.35±5.02歲、孕周37.94±3.21周。

1.2 資料收集

收集患者年齡、孕周、妊娠次數(shù)、生產次數(shù)、人工流產次數(shù)、剖宮產次數(shù)等資料。檢測活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值（全自動血液分析儀）;觀察前置胎盤完全性、胎盤位置、子宮局部膨隆、胎盤內異常粗大、子宮肌層不連續(xù)、胎盤穿透、胎盤局部凹陷征（核磁共振掃描儀）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計數(shù)資料計算百分比，組間構成比較采用χ2檢驗;計量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本特征比較

預后不良組與預后良好組年齡、孕周、妊娠次數(shù)、生產次數(shù)、人工流產次數(shù)、剖宮產次數(shù)、凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 影響患者預后不良的單因素分析

單因素分析顯示，預后不良組術中出血量高于預后良好組，子宮瘢痕、胎盤穿透、胎盤內異常血管信號及胎盤局部凹陷征占比高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組胎盤位置、完全性前置胎盤、胎盤位于前壁、子宮肌層不連續(xù)所占的比例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 影響患者預后不良的多因素分析

將術中出血量（<1274.82 mL=0，≥1274.82 mL=1）、子宮瘢痕（否=0，是=1）、胎盤穿透（否=0，是=1）、胎盤內異常血管信號（否=0，是=1）、胎盤局部凹陷征（否=0，是=1）作為自變量，將胎盤植入患者預后情況（預后良好=0，預后不良=1）作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示胎盤穿透、胎盤內異常血管信號為影響胎盤植入患者術后預后的危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

胎盤植入患者極易在圍產期發(fā)生大出血，進而需接受子宮切除術，嚴重者甚至可導致產婦死亡[4]。剖宮產史及前置胎盤是引起胎盤植入的主要誘因。近年來，隨著剖宮產人數(shù)的增加，胎盤植入的發(fā)病率也隨之增加。對于妊娠合并胎盤植入患者，常用于控制剖宮產術中出血的方法有雙側子宮動脈栓塞術、子宮切除術、藥物保守治療等[5]。近年來，國際上對于嚴重胎盤植入患者多采用AABC-CS治療，用以減少術中出血量并降低子宮切除的風險[6]。

本研究結果顯示，核磁共振成像（MRI）檢查顯示胎盤穿透患者，在行預防性AABC-CS治療后，發(fā)生大出血及子宮切除的概率增加，是預后不良的危險因素。單因素分析顯示胎盤局部凹陷癥、子宮瘢痕是預后不良的危險因素，然而多因素分析將二者剔除。同時本研究結果發(fā)現(xiàn)胎盤異常血管信號也為影響患者預后不良的危險因素，可能原因為子宮肌層內、子宮表面及胎盤內血管網(wǎng)較為豐富，是以手術時出血兇猛，止血困難。既往研究發(fā)現(xiàn)胎盤穿透長伴有胎盤內血管信號異常及T2低信號，而低信號條帶越寬，胎盤植入越嚴重，提示患者可能病情嚴重，易導致患者預后不良。

綜上所述，胎盤內異常血管信號及胎盤穿透是接受AABC-CS治療的胎盤植入患者發(fā)生大出血及子宮切除的危險因素，是以術前MRI檢查發(fā)現(xiàn)上述情況，應做好充分準備。

4 參考文獻

[1]? ? ?何麗丹，陳麗紅，胡繼芬，等.胎盤植入患者剖宮產術前腹主動脈球囊預置阻斷術的療效[J].中國介入影像與治療學， 2015， 12（6）：323-326.

[2]? ? ?徐秀菊，王功朝，孫方圓.腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的護理[J].中外醫(yī)療，2017， 36（9）：132-134，137.

[3]? ? ?夏寶真.腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的應用效果分析[J].中國處方藥， 2017，15（12）：133-134.

[4]? ? ?姜子燕，吳佳嫻，盧紅梅，等.兇險型前置胎盤剖宮產術中腹主動脈球囊阻斷術聯(lián)合子宮胎盤植入部位切除及修補術的療效探討[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2017， 37（11）：1487-1489.

[5]? ? ?韓煜雯，鄭艷莉，韓云，等.適時腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤伴胎盤植入產婦剖宮產術中的應用價值研究[J].中國全科醫(yī)學， 2018，21（36）：4480-4484.

[6]? ? 閆珺，武海英，胡文笳，等.超聲引導下腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產術中的應用價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32（11）：81-83.

[2020-07-01收稿]