劉輝　李佩芳

【關(guān)鍵詞】四逆湯合旋復(fù)代赭湯;陰盛格陽(yáng)

【中圖分類號(hào)】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.22..02

1 病例資料

患者，劉某，女，72歲，漢族，系“意識(shí)不清伴四肢活動(dòng)不能2月”入院?；颊哂?018.9.1日突發(fā)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，不伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，后至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，擬“腦梗死”收治入院，入院后意識(shí)水平開始下降，9.2日出現(xiàn)意識(shí)不清，后轉(zhuǎn)入安醫(yī)一附院ICU，行顱腦磁共振+彌散：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部急性期腦梗死，病程中因肺部感染，行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，予以脫水降顱壓、清除氧自由基、腦保護(hù)、抗感染等相關(guān)對(duì)癥治療后順利脫機(jī)，病情平穩(wěn)，遺有意識(shí)不清、四肢活動(dòng)不能。10.7日轉(zhuǎn)入我院行針灸康復(fù)治療，康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染 2型呼吸衰竭，10.20日轉(zhuǎn)入我院ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸及抗感染對(duì)癥治療，11.16日嘗試脫機(jī)后，患者呼吸喘促，頻率為55次/分，血氧波動(dòng)在70-90之間，建議繼續(xù)留在ICU觀察治療，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，11.7日自愿轉(zhuǎn)入我科普通病房，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)已告知，患者家屬表示理解后果?；颊呒韧小案哐獕翰?、2型糖尿病、房顫”病史多年，服藥控制不佳，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。入院查體：淺昏迷，氣管切開，咳嗽咳痰，痰質(zhì)稠，色黃。鼻飼飲食，查體不合作，頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔2.5 mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟，呼吸：50次/分鐘，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及哮鳴音，左下肺可聞及濕羅音，心率：112次/分，房顫律，四肢未見(jiàn)明顯自主運(yùn)動(dòng)，肌張力減弱，二便失禁，苔稍膩，脈細(xì)弱。輔助檢查：顱腦磁共振+彌散（2018.9.3）：小腦急性期腦梗死，幕上腦積水，多發(fā)性腦梗死;肺部CT（2018.10.2）：兩下肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，心包積液;11.2我院床邊胸片：左肺感染;BNP：930 pg/ml，PCT：0.16 ng/ml。入科診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中臟腑，脫證。西醫(yī)診斷：小腦梗死恢復(fù)期;肺部感染 2型呼吸衰竭;高血壓?。?級(jí) 極高危）;2型糖尿病;冠心病 房顫。入科檢查：11.8血常規(guī)：9.52*109/L中性粒細(xì)胞百分比：81.24%，紅細(xì)胞：3.08*1012/L，血紅蛋白：90 g/L，肝腎功能正常，超敏C反應(yīng)蛋白：35.92 mg/L，D-二聚體：1.41mg/L，總蛋白：59.5 g/L，尿涂片找霉菌（+），血鉀：2.5 mmol每L，痰培養(yǎng)+藥敏：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。治療方案如下：一級(jí)護(hù)理，病重;頭孢哌酮他唑巴坦2.0+0.9%NaCl100 ml靜脈點(diǎn)滴q8h;磷霉素鈉4.0+0.9%NaCl250ml 靜脈點(diǎn)滴 q12h;0.9%NaCl100ml+喘定0.25靜脈點(diǎn)滴qd;0.9%NaCl250 ml+痰熱清20 ml靜脈點(diǎn)滴qd;0.9%NaCl100 ml+奧美拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴qd;伏立康唑100 mg q12h口服;0.9%NaCl 20 ml+氨溴索30 mg靜推q8h;0.9%NaCl 20 ml+硫酸特布他林0.25+糜蛋白酶8000 u霧化吸入qd;阿司匹林0.1qd;西洛他唑50 mg bid;施慧達(dá)2.5 mg qd口服;琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd 口服;常樂(lè)康2片tid口服;甘精胰島素8 u晚上22：00皮下注射;氯化鉀注射液1.0 tid;門冬氨酸鉀鎂2片tid;經(jīng)治療后患著呼吸喘促未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，血氧仍不穩(wěn)定，波動(dòng)在70%～88%。11.12患者體溫上升至38℃，呼吸頻率為58次/分，白細(xì)胞11.96*109/L;中性粒百分比：81.94%，紅細(xì)胞：3.4*1012/L，血紅蛋白：101 g/L;血鉀：2.6 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白：26.1 mg/L。當(dāng)日在原內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用，予以中藥方劑如下：甘草6 g，干姜10 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，旨在回陽(yáng)救逆。11.13日早晨服用中藥后患者出現(xiàn)嘔吐，家屬未在鼻飼，當(dāng)日查房考慮患者嘔吐原因?yàn)殛幨⒏耜?yáng)，為防止嘔吐，在原方中加入薤白、旋復(fù)花、代赭石、桔梗、黃芪、海浮石。繼續(xù)予囑患者家屬鼻飼中藥，每次鼻飼少許，約10 ml，一天鼻飼約300 ml。當(dāng)時(shí)患者患者呼吸仍有喘促，最高達(dá)60次/分，一夜需吸痰數(shù)十次。11.14日患者體溫正常，呼吸較前明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率約28次每分鐘，血氧波動(dòng)在正常范圍。11.15日血常規(guī)：14.85*109/L，中性粒細(xì)胞百分比：86.24%，11.16血常規(guī)：11.27*109/L，中性粒百分比：76.74%?；颊咄２≈蒯t(yī)囑，24小時(shí)吸痰1～2次。

2 討 論

四逆湯主治三陰寒證，為回陽(yáng)救逆之代表方。凡疾病發(fā)展到三陰階段，心脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛的階段，如太陰病之腹痛下利、完谷不化;少陰病之惡寒厥逆、脈微、但欲寐;厥陰病之表熱里寒等均可使用本方。附子大辛大熱，為補(bǔ)益先天命門真火第一要?jiǎng)?干姜溫中焦之陽(yáng)而除里寒，助附子升發(fā)陽(yáng)氣;甘草既能解毒，又能緩姜附辛烈之性，合而回陽(yáng)救逆，有不至于有暴散之虞。該患者轉(zhuǎn)入我科咳嗽咳痰，痰質(zhì)稠，色黃，似乎為痰火郁內(nèi)，再看舌苔卻為舌淡嫩，邊有齒痕，苔白，稍膩，脈細(xì)弱，辯證該患者為陰盛陽(yáng)虛，浮陽(yáng)上越，故予以四逆湯，第一次服用四逆湯后出現(xiàn)嘔吐，患者陰寒內(nèi)盛于里，突然遇到大辛大熱的藥物，寒熱交爭(zhēng)，故嘔吐。此時(shí)加用旋復(fù)花、代赭石、黃芪降氣和胃，桔梗、海浮石宣肺、祛痰薤白振奮心陽(yáng)，以上諸藥可以起到緩和寒熱藥性，防治嘔吐的作用。目前因醫(yī)療制度的限制，中醫(yī)在危急重癥方面的應(yīng)用較少，此例病例也是因?yàn)榛颊呒覍僮栽阜艞塈CU治療，我科方收治肺部重癥感染1例，在西醫(yī)治療療效欠佳的情況下，介入中醫(yī)，讓患者轉(zhuǎn)危為安。該患者的治療過(guò)程影響因素很多，但客觀見(jiàn)到是因?yàn)橹嗅t(yī)的治療后，使患者轉(zhuǎn)危為安。在診治此例病例過(guò)程中，筆者有幾點(diǎn)心得與思考如下：第一：咳嗽、咳痰、痰質(zhì)稠色黃并非一定要清熱化痰，一定要結(jié)合患者的舌苔脈象綜合分析，陰盛陽(yáng)虛者可以出現(xiàn)內(nèi)熱的假象。腎在八卦中屬于卦，其中陽(yáng)爻即為腎中真陽(yáng)，正所謂陰盛則陽(yáng)衰，正陽(yáng)虛衰至極，則腎中的一線真陽(yáng)可隨陰水浮越于上，故而出現(xiàn)內(nèi)熱的假象。第二、如果使用四逆湯治療陰盛陽(yáng)虛證患者，出現(xiàn)嘔吐癥狀，要考慮到陰盛格陽(yáng)的可能，不能放棄治療思路。第三、對(duì)于大辛大熱藥物與里寒交爭(zhēng)之嘔吐的處理，可以采用降氣和胃的方法和分次喂服之法來(lái)消除。以上僅是對(duì)病情的客觀描述及個(gè)人的一些認(rèn)識(shí)與心得。希望能為廣大中醫(yī)同仁在重癥肺部感染診治上提供思路與經(jīng)驗(yàn)。