宋宣克 張文強(qiáng) 張丹 張進(jìn) 郝蒙福 蘭紅 黃壯士

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)胸外科 2)醫(yī)政科 鄭州 450052

2014年我國正式啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，已取得巨大成就[1]。但具體實(shí)施中也存在輪轉(zhuǎn)學(xué)員無法全面接觸輪轉(zhuǎn)科室大綱規(guī)定的病種及學(xué)習(xí)積極性差等一些問題[2]。如何讓學(xué)員全面掌握大綱規(guī)定的內(nèi)容，提高其學(xué)習(xí)積極性，我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用情景模擬教學(xué)模式，效果滿意。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2018-01—2019-12間在我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的60名學(xué)員為研究對(duì)象。既往均無胸外科知識(shí)。排除：(1)胸外科研究生。(2)累計(jì)請(qǐng)假>2次、遲到或早退>3次。所有學(xué)員均被告知本研究的方法、目的及意義，并自愿參與。隨機(jī)分為2組，各30人。對(duì)照組中，男25人，女5人；年齡(25.10±1.58)歲。實(shí)驗(yàn)組中，男25人，女5人；年齡(25.00±1.53)歲。

1.2研究方法2組學(xué)員均按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)胸外科教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)，配置教學(xué)材料均相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，即CBL+自習(xí)，實(shí)驗(yàn)組采用CBL+情景模擬教學(xué)模式。研究時(shí)間以輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1月為限，帶教老師由我科副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3教學(xué)實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組教學(xué) 學(xué)員入科后學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)制度，每天跟隨帶教老師查房。帶教老師根據(jù)查房病例行CBL教學(xué)，余內(nèi)容自習(xí)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué) 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，每周組織一次情景模擬教學(xué)查房。(1)組隊(duì)：每次授課由學(xué)員自行分為2隊(duì)，每隊(duì)至少1人分別扮演醫(yī)生和患者，其余學(xué)員觀摩。(2)病案準(zhǔn)備：按照教學(xué)大綱要求，將4個(gè)真實(shí)病例進(jìn)行適當(dāng)改編(首選當(dāng)周或當(dāng)月未學(xué)習(xí)的大綱規(guī)定疾病病例)，并設(shè)置疾病診治分析相關(guān)問題，作為必答題，提前1天交當(dāng)月學(xué)員準(zhǔn)備。(3)情景模擬：重現(xiàn)病案情景，再現(xiàn)疾病診治過程，根據(jù)實(shí)際情況回答病案診治問題，并要體現(xiàn)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧、隱私保護(hù)等。(4)點(diǎn)評(píng)：情景模擬表演結(jié)束后，先由學(xué)生進(jìn)行自由點(diǎn)評(píng)、互評(píng)，最后由帶教老師進(jìn)行總體點(diǎn)評(píng)，糾錯(cuò)、解答學(xué)生的疑惑，梳理疾病診治思路，傳授疾病的診治和醫(yī)患溝通技巧。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 考試成績 培訓(xùn)結(jié)束前1～2d，進(jìn)行專業(yè)理論及技能操作考試。專業(yè)理論及技能操作考核各 100 分，專業(yè)理論及技能操作考核內(nèi)容均為規(guī)培教學(xué)大綱內(nèi)容。

1.4.2 問卷調(diào)查 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種教學(xué)模式的實(shí)施效果。自制問卷調(diào)查表包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、自學(xué)能力和臨床實(shí)際能力5項(xiàng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。分別采用t檢驗(yàn)及χ2(McNemar檢驗(yàn))檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)效果測(cè)試成績經(jīng)雙側(cè)t檢驗(yàn)，2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組的理論成績和技能成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)習(xí)效果測(cè)試成績比較

2.2學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)估的意見回饋經(jīng)(McNemar檢驗(yàn))檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力、自學(xué)能力和臨床實(shí)際能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)估的意見回饋情況比較[n(%)]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能,能獨(dú)立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。對(duì)于胸外科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員，要求他們掌握胸外科常見病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、檢查手段、診斷步驟、治療原則，以及常見病的手術(shù)適應(yīng)證。但培訓(xùn)工作中因存在多種問題致規(guī)培效果不理想。如部分患者和家屬因?yàn)楦鞣N原因不愿意配合臨床教學(xué)，為避免醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致缺乏部分病例，學(xué)生只能通過自習(xí)解決。同時(shí)亦存在一月內(nèi)可能臨床病例不全面，學(xué)員無法接觸大綱要求的所有病例。還有部分學(xué)員認(rèn)為自己非胸外專業(yè)，故主動(dòng)性差，學(xué)習(xí)效率低。

如何讓學(xué)員全面掌握大綱規(guī)定的內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)積極性，是目前需努力解決的問題。情景模擬教學(xué)為學(xué)員設(shè)定了病例情景，通過角色扮演去模擬診治過程的極具實(shí)踐性的教學(xué)方法，培養(yǎng)其知識(shí)記憶、應(yīng)用，以及溝通協(xié)作能力，為醫(yī)學(xué)教育提供了一個(gè)安全、真實(shí)和可控的環(huán)境。而且能根據(jù)不同的需求模擬多種臨床情況,因能提升教學(xué)效果和學(xué)院的綜合能力，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)。

目前情景模擬教學(xué)在臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)中研究較多[3-4]，但在胸外科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用較少。本研究結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)查房能顯著提高學(xué)員的理論成績，而且有助于提高他們的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力。其主要原因?yàn)閇5-6]：(1)情景模擬教學(xué)查房類似游戲提高了學(xué)員的參與興趣。(2)為防止在診療中出錯(cuò)，學(xué)員主動(dòng)積極查閱和記憶相關(guān)資料，基本掌握了大綱要求的學(xué)習(xí)內(nèi)容。(3)可提前準(zhǔn)備，使相關(guān)理論知識(shí)系統(tǒng)化，能鞏固規(guī)培學(xué)員的理論知識(shí)。(4)在模擬培訓(xùn)最后階段的反饋，讓學(xué)員主動(dòng)回顧思考培訓(xùn)過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足,并對(duì)其他學(xué)員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。提高了學(xué)員的臨床思維能力和臨床實(shí)際能力。(5)臨床教學(xué)病例豐富，減少了醫(yī)患矛盾和潛在的醫(yī)療糾紛。

但本研究存在不足之處，如曾發(fā)生過情景模擬教學(xué)查房時(shí)間過長，討論過程中學(xué)員提出問題后出現(xiàn)冷場(chǎng)等。這說明情景模擬教學(xué)查房不僅需帶教老師有豐富、系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，而且還需有較強(qiáng)的組織和把控現(xiàn)場(chǎng)能力。本研究入組人數(shù)偏少，還需在實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以取得更可靠的數(shù)據(jù)。