恩替卡韋單藥與聯(lián)合干擾素抗病毒治療對慢性乙型肝炎患者肝細胞癌發(fā)生風險的影響

孫 靜，朱 琳，池 欣，王藝璇，邢卉春

1 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 肝病三科，北京 100015； 2 北京大學地壇醫(yī)院教學醫(yī)院 肝病三科，北京 100015

HBV感染始終居我國肝細胞癌(HCC)病因首位[1]，全球近一半新發(fā)和死亡HCC都發(fā)生在中國[2]，這給我國帶來了相當大的疾病負擔。積極抗病毒治療可以抑制HBV DNA復制，控制甚至逆轉肝纖維化，降低HCC的發(fā)生風險，但不能完全消除HCC發(fā)生[3]。目前主要的抗病毒藥物為IFN和核苷(酸)類似物(NAs)，IFN較NAs而言，不僅有直接抗病毒作用，還有抗腫瘤等作用。慢性乙型肝炎(CHB)患者經(jīng)IFN治療后能否降低未來發(fā)生HCC的風險值得關注。恩替卡韋(ETV)是中國目前使用時間最久的指南推薦一線口服抗HBV藥物，我國接受ETV治療的人群基數(shù)較大。聯(lián)合IFN治療是否能較ETV單藥治療更加降低CHB患者HCC發(fā)生風險近年來的報道結果不盡一致[4-6]。本研究擬通過對CHB患者進行回顧性隨訪，以探究聯(lián)合IFN治療與ETV單藥治療相比對CHB患者HCC發(fā)生風險的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為真實世界臨床隊列數(shù)據(jù)研究，選取2008年1月-2014年12月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院的CHB患者，篩選出符合以下入排標準的CHB患者建立回顧性研究隊列。收集基線數(shù)據(jù)包括年齡，性別，HCC家族史，基線肝硬化，PT，PLT，AFP水平，主要生化學指標(ALT、AST、ALP、TBil、Alb)及相關病毒學指標(HBV DNA、HBeAg)。另外，利用HCC風險預測模型(mPAGE-B)[7]對入組患者進行相應的風險分層，從基線數(shù)據(jù)中對4個評分指標(性別、年齡、PLT和Alb)分別評估，根據(jù)總評分將患者劃分為高風險層(≥13分)與非高風險層(<13分)。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)參照我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]，HBsAg和/(或)HBV DNA陽性6個月以上且無抗病毒治療史的CHB患者，包括通過影像學等證據(jù)證實患者存在肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓證據(jù)，或組織學診斷肝硬化的患者；(2)年齡20～60歲；(3)隨訪時間≥3年。

1.2.2 排除標準 (1)隨訪過程中存在其他NAs藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、富馬酸替諾福韋酯)治療的患者；(2)存在食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥的失代償期肝硬化癥狀；(3)有飲酒嗜好，合并其他肝臟疾病(酒精性肝病、自身免疫性肝病等)；(4)復發(fā)、繼發(fā)或其他原因所致的HCC，有肝臟占位而未確診為HCC；(5)合并其他肝炎或HIV感染者；(6)納入該研究后第1年內診斷HCC的患者；(7)隨訪中因非HCC原因所致死亡或肝移植病例；(8)既往有糖尿病、任何惡性腫瘤及嚴重器官病變的患者。

1.3 HCC的診斷標準 參照我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[9]，HCC診斷標準為經(jīng)CT或MRI等影像學手段，或經(jīng)組織穿刺活檢和病理學檢查后診斷。

1.4 治療方法與隨訪 聯(lián)合IFN組患者為ETV治療前或治療中使用了普通IFN或PEG-IFN治療，具體用法為：口服ETV 0.5 mg/次，1次/d；皮下注射普通IFN(IFNα-2a/IFNα-2b)或PEG-IFN(PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b)治療至少6個月(IFNα-2a/IFNα-2b 500萬IU，隔日1次；PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b：180 μg，每周1次)。ETV單藥組患者為口服ETV 0.5 mg/次，1次/d，至少12個月。

通過對電子病歷系統(tǒng)就診記錄檢索或電話對患者進行隨訪，隨訪開始日期定義為開始使用IFN或ETV的醫(yī)生處方時間，終點時間為HCC的診斷日期，在沒有發(fā)生HCC的情況下隨訪到2019年6月。

1.5 主要實驗室檢測 HBV DNA檢測方法為熒光定量PCR法，試劑購自湖南圣湘生物科技有限公司，檢測下限為100 IU/ml。HBV血清學標志物采用酶免疫化學發(fā)光法檢測，試劑購自美國雅培公司，HBsAg<0.05 IU/ml、HBeAg<1.0 S/CO為陰性。生化學檢測采用日立7600-020自動生化分析儀檢測。

1.6 倫理學審查 本研究方案符合1975年赫爾辛基宣言的倫理準則，經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審核批準[批號:京地倫科字(2019)第(041)-001號]。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量兩組間比較采用χ2檢驗。單變量和多變量Cox比例風險回歸模型估計不同變量對HCC發(fā)生的影響，計算危險比(HR)和95%置信區(qū)間(95%CI)。傾向評分匹配法(propensity score matching，PSM)用于降低兩組之間的選擇偏倚和潛在混淆因素的影響。 采用Kaplan-Meier法估計兩組HCC的累積發(fā)生率，log-rank檢驗用于比較差異，失訪數(shù)據(jù)作為右刪失數(shù)據(jù)處理。血清HBV DNA水平進行對數(shù)轉換分析。以上均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隊列數(shù)據(jù)分析 本研究共納入409例HBsAg陽性的CHB患者，總體中位隨訪時間為5.4(4.9～7.9)年，代償期肝硬化患者有25例(6.1%)，失訪率為13.2%。聯(lián)合IFN組有169例患者，其中在ETV開始治療前或治療中使用IFN>6個月的患者分別有107例和62例。聯(lián)合IFN組中IFN療程6～12個月的占27.8%(47例)，≥12個月占72.2%(122例)。ETV單藥組有240例，均為使用ETV治療至少1年的患者。兩組的基線特征如表1所示(PSM前)，兩組間患者的性別比例、HCC家族史、HBV DNA及HBeAg陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與ETV單藥組比較，聯(lián)合IFN組患者總體年齡較小、隨訪時間更久、肝硬化比例較低、HCC高風險比例也較低(P值均<0.05)；聯(lián)合IFN組生化指標ALT、AST、TBil、GGT、ALP、PT、AFP均低于ETV單藥組，而Alb、PLT則高于ETV單藥組(P值均<0.05)。為了減少選擇偏倚和混雜因素的影響，進一步利用PSM法計算傾向得分，按1∶1進行匹配后得到131對數(shù)據(jù)。匹配后隊列在所有基線參數(shù)之間均是可比較的(表1，PSM后)，聯(lián)合IFN組和ETV單藥組的年齡、肝硬化比例等重要參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

表1 基線數(shù)據(jù)特征

2.2 HCC累積發(fā)生率的比較

2.2.1 PSM前HCC累積發(fā)病率 隨訪到2019年6月時，中位隨訪時間為5.4(4.9～7.9)年，聯(lián)合IFN組有1例患者發(fā)生HCC，ETV單藥組有4例患者發(fā)生了HCC。在PSM前的原隊列中聯(lián)合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發(fā)病率分別為0、1.2%、1.2%和0.9%、2.8%、2.8%。聯(lián)合IFN組HCC累積發(fā)生率為1.2%，雖低于ETV單藥組的2.8%，但log-rank檢驗顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.423，P=0.233)(圖1a)。

2.2.2 PSM后HCC累積發(fā)病率 PSM后隊列中聯(lián)合IFN組和ETV單藥組仍分別包含了1例和4例HCC患者，中位隨訪時間為5.5(5.0～8.1)年。聯(lián)合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發(fā)病率分別為0、1.7%、1.7%和1.6%、4.1%、4.1%。聯(lián)合IFN組HCC累積發(fā)生率與ETV單藥組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(1.7% vs 4.1%，χ2=1.676，P=0.195)(圖1b)。

2.2.3 HCC風險分層分析 利用mPAGE-B風險模型顯示本研究僅10%入組的CHB患者處于HCC高風險層，故對樣本比例更高的HCC非高風險層進行亞組分析。其中聯(lián)合IFN組包括165例，發(fā)生的1例HCC屬于HCC非高風險患者；ETV單藥治療組有203例，發(fā)生HCC的患者中有2例屬于HCC非高風險患者。兩組間HCC累積發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(1.3% vs 1.5%，χ2=0.335，P=0.563)(圖1c)。

2.3 HCC發(fā)生的危險因素分析 為進一步分析抗病毒治療方式及其他可能影響HCC發(fā)生的危險因素，對本研究整個隊列進行單因素分析及多因素Cox比例風險回歸模型的建立。單因素分析結果顯示，基線年齡、PLT水平與HCC的發(fā)生相關(P值均<0.05)，而抗病毒治療方式與之無相關性(P=0.263)(表2)；使用Cox比例風險回歸分析將單因素中有意義的協(xié)變量納入回歸方程進行分析，結果表明僅年齡(HR=1.107，95%CI：1.005～1.219，P=0.038)是HCC發(fā)生的獨立危險因素(表2)。

3 討論

已有研究[10-11]證明單用IFN或ETV抗病毒治療均可以通過有效地抑制病毒復制、降低病毒載量而減少HBV相關HCC的發(fā)生。ETV是臨床一線常用抗病毒藥物，目前已有大量患者接受了ETV抗病毒治療。IFN由于其免疫調節(jié)作用，通過增強HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞功能提高機體針對HBV的免疫作用，而可以很好的實現(xiàn)HBsAg清除和(或)HBeAg的血清學轉化[12]，近年來常常會有患者在接受NAs抗病毒治療的基礎上聯(lián)合或序貫IFN治療以追求臨床治愈。由于IFN還具有抑制細胞增殖及抗腫瘤等作用，而HCC又是HBV感染的一個嚴重的臨床結局，因此筆者試圖分析在ETV抗病毒治療中聯(lián)合IFN治療能否對CHB患者的HCC發(fā)生風險產生影響。

既往Liang等[4]對330例CHB患者隨訪5年，結果發(fā)現(xiàn)基于PEG-IFNα-2a治療(HBeAg陰性患者治療≥12個月，HBeAg陽性患者治療≥6個月)后HCC發(fā)生風險要明顯低于僅使用NAs治療的CHB患者。隨后Li等[6]對444例HBeAg陽性CHB患者進行了類似研究，該研究中IFN組患者單用PEG-IFNα≥6個月，匹配后與ETV單藥組相比，5年HCC累積發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(0 vs 3.8%，P=0.209)。而最近的一項研究[5]則認為，在HCC高風險的人群中，IFN比NAs更能降低HCC發(fā)生風險；而在低風險人群中兩種治療方案對于HCC發(fā)生風險的影響無明顯差異。本研究的中位隨訪時間是5.4年，IFN治療至少6個月，通過多因素或PSM匹配基線等方法除外混雜因素的影響后，結果提示聯(lián)合IFN組和ETV單藥組的HCC累積發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異。進一步利用HCC風險預測模型評估發(fā)現(xiàn)本研究中HCC非高風險患者占90%，亞組分析提示對此CHB人群，長期抗病毒治療方案中聯(lián)合IFN治療對預防HCC發(fā)生的作用與單用ETV治療相比無顯著差異。進一步分析Li等[6]的研究，其入組患者平均年齡只有28歲(更年輕)，且不含肝硬化患者，提示本研究結果與之相類似的原因可能與樣本總體HCC發(fā)生風險較低有關。

最后，由于研究數(shù)據(jù)的限制，本研究患癌高風險人群較少，無法確定這兩種治療方案對HCC發(fā)生高風險人群有何影響，這將有待日后進一步的研究。

表2 單因素及多因素分析影響HCC發(fā)生的危險因素