肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生的危險因素及防治方法

王才彬，蘇 洋

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 肝膽脾外科，沈陽 110004

肝切除術(shù)是肝臟相關(guān)外科手術(shù)中較為常見的術(shù)式，是肝臟腫瘤等疾病的重要治療手段。肝切除術(shù)后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure, PHLF)是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.4%～13.9%，占術(shù)后總病死率的18%～75%[1-3]。接受肝切除術(shù)的患者術(shù)后無病生存期及總生存期受到PHLF的影響[4]。如何有效的對PHLF的發(fā)生進(jìn)行風(fēng)險評估，并進(jìn)一步指導(dǎo)防治策略，是肝臟外科醫(yī)生面臨的亟待解決的問題。本文對PHLF的相關(guān)危險因素與防治方法的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 PHLF的定義

由于被研究者的基礎(chǔ)情況、術(shù)前肝功能水平、術(shù)式以及術(shù)后管理等差異，PHLF如今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的具體定義。發(fā)病率差異較大，為1.2%～32%[5]。Balzan等[6]于2005年提出了“50-50標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法，其定義為肝切除術(shù)后第5天時PT<正常水平的50%且血清TBil>50 μmol/L即可診斷PHLF。該方法應(yīng)用較為廣泛，但僅考慮術(shù)后PT以及血清TBil水平，因此僅適用于早期PHLF的診斷[7]。Mullen等[8]于2007年通過對1059例肝切除術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病率的研究提出了另一種PHLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即肝切除術(shù)后，患者血漿中膽紅素的峰值達(dá)到7 mg/dl。然而，以上標(biāo)準(zhǔn)均只依賴于實驗室檢查而未考慮臨床表現(xiàn)因素，因此具有一定的局限性。

2011年，國際肝臟外科研究小組(ISGLS)通過對50余項PHLF的相關(guān)研究，將實驗室檢查指標(biāo)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，提出了PHLF的標(biāo)準(zhǔn)化定義以及嚴(yán)重程度分級[9]。該定義為：PHLF為肝切除術(shù)后導(dǎo)致肝臟的合成、分泌及解毒功能受到損傷，其主要體現(xiàn)在INR及血清膽紅素的升高。因此在排除膽道梗阻或其他非肝細(xì)胞病變導(dǎo)致的INR異常或高膽紅素血癥的情況下，術(shù)后第5天或之后，INR高于正常值并伴有高膽紅素血癥；若INR及血清膽紅素的術(shù)前值就高于正常范圍，則第5天或之后的指標(biāo)需高于術(shù)前值；滿足上述條件則可診斷為PHLF。再依據(jù)臨床表現(xiàn)及所需治療措施將PHLF的嚴(yán)重程度劃分為三個等級:A級為肝功能一過性、暫時性的下降，患者無臨床癥狀，不需要特殊的針對性治療；B級為患者出現(xiàn)偏離預(yù)期的臨床表現(xiàn)，如少量腹腔積液、輕度呼吸功能不全、肝性腦病等。但通過輸注新鮮冷凍血漿、補充白蛋白、利尿等措施，使患者情況仍處于可控范圍之內(nèi)，不需要侵入性治療措施；C級則表現(xiàn)為大量腹腔積液、血流動力學(xué)受損、腎衰竭、呼吸衰竭等癥狀，需要機(jī)械通氣、血液透析、人工肝或肝移植等侵入性治療措施以及血管活性藥物等循環(huán)支持治療手段。ISGLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)易于比較，且簡單易行，并將實驗室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)以及治療措施納入考量，為PHLF的診斷提供了全面且實用的依據(jù)。Reissfelder等[10]將此標(biāo)準(zhǔn)用于對576例肝切除術(shù)后患者的回顧性分析中，在符合ISGLS診斷標(biāo)準(zhǔn)的65例發(fā)生PHLF的患者中，A級占8%、B級占72%、C級占20%。其各自病死率分別為0、12%、54%。各級PHLF病死率差異明顯，由此進(jìn)一步說明ISGLS標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性及有效性。

2 PHLF的危險因素評估

PHLF的危險因素與PHLF的發(fā)生有明確的相關(guān)性，術(shù)前對患者進(jìn)行相關(guān)評估可以有效掌握患者機(jī)體的基礎(chǔ)情況以及肝功能，進(jìn)而明確患者是否可以接受肝切除術(shù)，可降低PHLF的發(fā)生。一般來說，PHLF的危險因素可分為三大類：患者因素、肝臟因素以及手術(shù)因素。

2.1 患者因素 關(guān)于患者年齡與性別對PHLF的影響，有研究[11]認(rèn)為，年齡的增長可能與肝臟產(chǎn)生急性期反應(yīng)因子的能力降低有潛在的聯(lián)系，因此PHLF的發(fā)生與年齡有關(guān)。Balzan等[6]的研究也證實高齡(>65歲)是肝切除術(shù)后死亡的獨立預(yù)測因素。但也有不同聲音認(rèn)為，高齡對PHLF的影響本質(zhì)上是源于多種基礎(chǔ)疾病的共同作用[12]。性別與PHLF的發(fā)生關(guān)系尚存爭議，有研究[13]認(rèn)為男性是PHLF的危險因素。也有研究[3]表明性別與PHLF的發(fā)生率及病死率均無關(guān)系。由于年齡與性別的影響均涉及到許多其他因素的共同作用，因此單獨將年齡與性別作為臨床評估依據(jù)作用有限。

糖尿病與肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著相關(guān)性[14]。這可能與胰島素通過胰島素樣生長因子和肝細(xì)胞生長因子的刺激從而在促進(jìn)肝細(xì)胞代謝及再生中發(fā)揮重要作用有一定關(guān)系。而由于合并糖尿病的患者其體內(nèi)胰島素水平較低，導(dǎo)致PHLF發(fā)生的風(fēng)險增加。Little等[15]的研究指出，患有糖尿病的患者在肝切除術(shù)后的病死率明顯高于非糖尿病患者(8% vs 2%,P<0.02)。因此，對擬行肝切除術(shù)患者血糖水平的評估監(jiān)測并有效控制非常有必要。肥胖對PHLF的影響及機(jī)制并不明確。有研究[16]認(rèn)為肥胖可以增加患者PHLF的發(fā)生率以及術(shù)后病死率。但也有觀點稱單純肥胖與肝切除術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性，只有在肥胖合并糖尿病時，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性才更高。而營養(yǎng)不良對患者PHLF發(fā)生的影響較為明確，Okamura等[17]在對181例因HCC接受肝癌切除術(shù)患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，低BMI(<18.5 kg/m2)是導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。

PLT計數(shù)也應(yīng)重點監(jiān)測。PLT通過促PLT生成素及5-羥色胺激活細(xì)胞通路，在改善肝細(xì)胞的代謝、參與肝細(xì)胞再生中起到重要作用。同時可以降低PHLF的發(fā)生[18]。有Meta分析[19]提示，術(shù)前或術(shù)后PLT<100×109/L時，PHLF的發(fā)生均會顯著升高。因此對圍手術(shù)期PLT的監(jiān)測及對PHLF的預(yù)測與評估均具有重要的價值。

除此之外，菌血癥、腎功能不全、高膽紅素血癥以及心肺功能相關(guān)疾病也可以導(dǎo)致PHLF風(fēng)險的增加[20]。

2.2 肝臟因素

2.2.1 肝硬化與肝纖維化 各種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝臟會發(fā)生纖維化增生，并可進(jìn)一步進(jìn)展為肝硬化。肝硬化為PHLF發(fā)生的獨立危險因素[21]。而肝硬化相關(guān)的肝切除術(shù)后病死率也受到肝纖維化程度的影響[22]。Fukushima等[23]的研究表明，肝纖維化MATAVIR評分系統(tǒng)≥3分為PHLF發(fā)生的獨立危險因素(OR=3.49, 95%CI: 1.06～12.58)。此時若切除>3個Couinaud肝段，其PHLF的發(fā)生率將達(dá)到62.5%?？赡芘c肝硬化及纖維化導(dǎo)致肝臟再生能力受損、對缺血再灌注損傷的耐受能力下降，以及術(shù)中失血風(fēng)險增加等因素有關(guān)。

2.2.2 肝脂肪變性 肝脂肪變性可增加肝切除術(shù)后肝功能不全的發(fā)生風(fēng)險。在一項對174例患者的對比研究[24]中，患有脂肪性肝炎的患者90 d內(nèi)肝功能不全的發(fā)生風(fēng)險比正常肝臟更高(56.9% vs 37.3%,P=0.008)，術(shù)后肝臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也更高(19.6% vs 8.8%,P=0.04)。這可能是由于合并脂肪肝患者中，由于肝竇微循環(huán)的異常，導(dǎo)致肝臟受到缺血再灌注損傷的概率更大。

2.2.3 膽汁淤積與膽道因素 已有研究[25]證明當(dāng)患者有黃疸癥狀時行肝切除術(shù)會增加PHLF的發(fā)生和肝臟相關(guān)病死率?？赡芘c膽汁淤積導(dǎo)致肝臟更易受缺血再灌注損傷，以及抗氧化水平的降低導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加所致[26]。減輕黃疸的方法一般是通過在膽道內(nèi)放置支架進(jìn)行引流，主要包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。但以上方法會增加感染概率，增加手術(shù)風(fēng)險及PHLF的發(fā)生[27]。因此對于高膽紅素血癥的患者，術(shù)前是否需要予以降黃治療仍有爭議[28]。但對于血清膽紅素>171 μmol/L且合并有營養(yǎng)不良、膽管炎以及肝功能不全的患者，術(shù)前降黃治療仍是優(yōu)先于手術(shù)切除的常規(guī)治療手段[28-29]。

2.2.4 化療藥物的影響 一項對接受基于伊立替康新輔助化療的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的研究[30]發(fā)現(xiàn)，相比于未接受化療的患者更易出現(xiàn)脂肪性肝炎(18.9% vs 1.9%,P=0.001)。同研究組也發(fā)現(xiàn)了接受伊立替康化療的患者肝活檢標(biāo)本中脂肪沉積發(fā)生更多(20.2% vs 4.4%,P=0.001)。因此可能間接地導(dǎo)致PHLF發(fā)生風(fēng)險的增加。所以對于已接受化療的患者，行肝切除術(shù)時應(yīng)更為謹(jǐn)慎。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1 肝臟切除體積 肝臟的功能是由肝臟細(xì)胞的數(shù)量與質(zhì)量決定的，因此剩余肝臟體積不足將是導(dǎo)致PHLF的主要原因[31]?？汕谐闻K體積的大小主要與肝臟自身狀態(tài)有關(guān)。肝臟本身具有較強的代償能力以及再生能力，即便是較大范圍的肝切除也是可以耐受的。對于正常肝臟來說，被廣為接受的術(shù)后剩余肝體積(future liver remnant, FLR)的最低占肝臟總體積的20%～25%[22]。但單純地將FLR對原肝臟體積的占比作為衡量肝切除術(shù)后安全性的標(biāo)準(zhǔn)易受個體化差異的影響，Yu等[32]提出了基于體重和身高的標(biāo)準(zhǔn)肝體積(standard liver volume, SLV)的計算方法：即SLV(ml)=21.585×體質(zhì)量(kg)0.732×身高(cm)0.225。但對于肝癌患者而言，由于常常合并其他肝臟疾病，因此肝儲備功能相對較差，從而影響肝臟可切除的最大體積。如合并有脂肪肝、膽汁淤積的患者，F(xiàn)LR/SLV的下限為30%；而對于肝硬化的患者，F(xiàn)LR最低值為標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%[21]。為了更大的減少個體差異的影響，近年來有許多研究提出了基于剩余肝體積與其他指標(biāo)聯(lián)合的肝臟切除術(shù)可否施行的評估方法。由于肝臟病變的程度與肝儲備功能水平存在相關(guān)性，Kim等[33]結(jié)合了剩余肝體積與吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)清除試驗，提出正常肝臟如果FLR>25%，肝切除術(shù)即可以實施；肝硬化患者需滿足FLR>1.9×ICG R15才可以實施肝切除術(shù)。

2.3.2 術(shù)中失血與輸血 術(shù)中失血大于1200 ml時，將導(dǎo)致機(jī)體血液重新分布，誘使胃腸道內(nèi)細(xì)菌移行，進(jìn)而導(dǎo)致全身性的炎癥和凝血功能紊亂并損傷肝臟細(xì)胞，增加PHLF發(fā)生的風(fēng)險[20]。而術(shù)中輸血可能出現(xiàn)免疫抑制效應(yīng)，也會增加PHLF的風(fēng)險。為了減少術(shù)中出血，常用手段為肝門血流阻斷。但肝門血流阻斷時間也與PHLF的發(fā)生有關(guān)。目前對于到底該偏重于降低術(shù)中出血量還是減少肝門阻斷時間尚無統(tǒng)一意見，由此也引出了各種對肝功能影響更小的肝門阻斷方法的探索。

3 PHLF的預(yù)防

鑒于對PHLF已有危險因素相關(guān)研究的完善，且治療手段相對有限，對PHLF的預(yù)防為降低PHLF發(fā)生率的重中之重。預(yù)防PHLF應(yīng)以保護(hù)肝功能為首要原則，并阻止肝功能不全的進(jìn)一步惡化。

3.1 對患者基礎(chǔ)狀況的評估與干預(yù) 術(shù)前應(yīng)充分評估患者基礎(chǔ)情況，積極控制肝臟疾病以外的基礎(chǔ)疾病，對可能引起PHLF的危險因素應(yīng)予以充分糾正以及干預(yù)。首先應(yīng)對患者行相關(guān)檢查，以明確患者是否存在心肺功能異常、腎臟疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及是否同時患有脂肪肝、肝硬化、肝纖維化、肝炎、酒精性肝病等肝臟相關(guān)疾病。對于糖尿病患者，尤其合并肥胖的患者，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測并控制患者血糖水平，可以有效降低PHLF的發(fā)生風(fēng)險[34]。對于單純肥胖患者，由于與PHLF的關(guān)系尚存爭議及肝臟惡性腫瘤術(shù)前時間窗限制，體質(zhì)量管理的意義不顯著[21]。而若患者有營養(yǎng)不良，術(shù)前應(yīng)注意改善患者營養(yǎng)水平。對于膽汁淤積的患者，若患者FLR<30%，建議術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺減黃治療或內(nèi)鏡下植入支架減黃。

3.2 評估患者肝臟情況

3.2.1 評估肝臟基本功能 Child-Pugh分級與PHLF之間具有較強的相關(guān)性。但由于該評分中肝性腦病與腹水程度易受主觀因素干擾，且腹水程度與白蛋白水平存在相關(guān)性，導(dǎo)致該項評分存在一定局限性[35-36]。因此眾多學(xué)者不斷對Child-Pugh評分進(jìn)行改良。包括白蛋白-膽紅素評分(ALBI) 、FIB-4指數(shù)[17]等，且有相關(guān)研究[37-38]已證明上述評分對PHLF的預(yù)測性優(yōu)于Child-Pugh分級；此外終末期肝病模型通過基于INR、肌酐與膽紅素相互換算的方法，被用以評估和預(yù)測肝癌患者肝切除術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率以及病死率[21]；有研究指出肝臟硬度測量(liver stiffness measurement, LSM)對評估肝纖維化程度具有很高的準(zhǔn)確性。且LSM結(jié)果與肝臟靜脈壓力梯度測量值存在相關(guān)性，可以用來代替有創(chuàng)的肝臟硬度測量檢查來對合并門靜脈高壓的肝癌提供決策依據(jù)，LSM≤13.6 kPa的患者3個月內(nèi)肝功能不全的發(fā)生概率為0,行肝切除術(shù)較為安全；LSM>21 kPa時不建議行肝切除術(shù)；介于兩者之間時則應(yīng)綜合患者實際情況慎重處理[39]。近期有研究[40]表明，脾臟硬度和體積對PHLF也有一定預(yù)測作用，有望在臨床上得以應(yīng)用。

3.2.2 評估肝臟儲備功能 用于評估肝臟儲備能力被最廣泛應(yīng)用的方法是ICG清除試驗，其在血液中的ICG R15與肝臟儲備功能有關(guān)，并和PHLF有潛在的聯(lián)系[41]，因此ICG R15常被用來評估可切除肝臟體積的大小。正常人ICG R15<10%，對于擬行肝切除術(shù)的患者，若ICG R15<10%且不伴有高膽紅素血癥和腹水，即可較為安全地行肝臟切除術(shù)[42]。而隨著ICG R15的升高，可切除的肝臟范圍將受到限制。對于Child-Pugh分級為A級的患者，當(dāng)ICG R15<10%時，可以行擴(kuò)大半肝切除術(shù)；當(dāng)10%≤ICG R15<20%時，最多可切除2個肝段；當(dāng)20%≤ICG R15<30%時，只可行1個肝段切除，或亞肝段切除；當(dāng)30%≤ICG R15<40%時，只可局部剜除。而當(dāng)ICG R15>40%時則為手術(shù)的禁忌證。為了使ICG R15對PHLF的預(yù)測能力更高，很多學(xué)者提出了基于ICG清除試驗的肝儲備功能評估方法。Yi等[43]結(jié)合超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)ICG R15和ICG單位時間清除率均與造影劑到達(dá)時間和達(dá)峰時間存在相關(guān)性，提出了將超聲造影用于評估肝臟儲備功能的可行性。此外，99mTc GSA-SPECT顯像技術(shù)也可以對肝儲備功能進(jìn)行評估，而且可以顯示出肝臟各不同區(qū)域的功能變化，彌補了ICG試驗只能評估肝臟整體儲備能力的局限性，有望在將來得以應(yīng)用。

3.2.3 評估肝臟切除體積 通過CT及MRI等影像學(xué)檢查計算擬切除肝臟體積，并計算其與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的占比，可以有效地對肝臟切除術(shù)術(shù)式的選擇及限制有更準(zhǔn)確的判斷。隨著影像學(xué)技術(shù)及計算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，三維可視化技術(shù)逐漸被應(yīng)用于對肝臟體積的評估之中。該項技術(shù)可以準(zhǔn)確顯示腫瘤形態(tài)及位置和肝臟內(nèi)部膽管及血管的空間位置走行分布，并可精確計算腫瘤和各肝段體積的大小，為評估患者的手術(shù)條件、個體化手術(shù)方案、選定手術(shù)入路提供了更為充實的依據(jù)。經(jīng)三維可視化技術(shù)重建肝臟評估后，可顯著減少手術(shù)后并發(fā)癥以及PHLF的發(fā)生[7]。

若預(yù)估肝臟剩余體積較小，不適合手術(shù)切除的患者，可以選擇門靜脈栓塞(portal vein embolization, PVE)的方法。PVE可以促進(jìn)肝臟細(xì)胞的增生并增大肝臟體積，再通過手術(shù)進(jìn)行切除。對于術(shù)前評估FLR<20%的正常肝臟、合并肝硬化FLR<40%的患者，可以選擇PVE。但由于PVE導(dǎo)致肝臟門靜脈血流停滯，會導(dǎo)致被栓塞部分的動脈血流增加(肝動脈緩沖效應(yīng))，可能導(dǎo)致腫瘤增大。在PVE之前先行肝動脈化療栓塞(TACE)可予以解決，并使PVE得到更好的效果。Ogata等[44]報道了TACE 3周后再行PVE比單獨行PVE的患者有更多的FLR增長(12.5% vs 8.4%,P<0.002)。但也有6.9%～29.6%的患者因PVE后肝臟增生不足或失去治療時間窗，無法進(jìn)行二期肝切除術(shù)。聯(lián)合肝臟分割與門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(ALPPS)是一種新的手術(shù)方式，比PVE肝臟增生的時間更短。ALPPS能夠提供更大限度的肝臟增生，并縮短二次手術(shù)的時間間隔，降低腫瘤發(fā)展的機(jī)會。但由于ALPPS的復(fù)雜性，其術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，有研究[45]統(tǒng)計其90 d天病死率達(dá)到了31%。但近期也有研究[46]指出，由于選擇ALPPS的患者大多處于手術(shù)禁忌證的臨界狀態(tài)，因此造成了ALPPS的高病死率，對于ALPPS的選擇也應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)去界定。由此可見，對于ALPPS的臨床應(yīng)用仍有爭議，其價值也值得商榷。

3.3 抗病毒治療 乙型肝炎與肝癌的發(fā)生已被證實有緊密的聯(lián)系。在我國，70%～80%的肝癌是由HBV所引起的[7]。HBV病毒高水平復(fù)制在肝硬化到肝癌的過程中起到了重要作用。高水平的HBV DNA和HBsAg與肝癌的發(fā)生存在相關(guān)性[47]；經(jīng)抗病毒治療降低HBV DNA的患者，發(fā)生術(shù)后各類并發(fā)癥的風(fēng)險將大大減少。現(xiàn)已證實血液中HBV DNA的水平與PHLF存在聯(lián)系。不僅如此，HBV DNA載量>106拷貝/ml或>20 000 IU/ml為肝癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素[48]。有研究[49]表明，即使在手術(shù)之前HBV DNA處于正常水平的肝癌患者，在術(shù)后也普遍存在HBV再激活的現(xiàn)象。因此，不論術(shù)前還是術(shù)后，都有必要進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療。

3.4 改善術(shù)中過程 術(shù)中應(yīng)盡可能保留功能性肝組織。由于上述肝臟體積評估方法的應(yīng)用，已可以做到精準(zhǔn)肝切除的實施，并最大限度地保留功能性肝組織。對于微小病灶，可以將微波消融技術(shù)加以聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)中也應(yīng)盡力減少失血和輸血，較為簡易且常用的手段即為合理的肝門血流阻斷。曾有研究[50]指出控制中心靜脈壓≤5 mm Hg可以安全地減少術(shù)中出血量。為了降低對殘肝的缺血再灌注損傷，可行“缺血預(yù)處理”手段，即在長時間阻斷肝門之前先短暫地進(jìn)行肝門阻斷。這一方法已被證明在降低肝細(xì)胞缺血再灌注損傷中以及相關(guān)并發(fā)癥的術(shù)后發(fā)病率展現(xiàn)出較好的效果[51]，但“缺血預(yù)處理”手段未能被明確證實可以降低PHLF的發(fā)生風(fēng)險。

3.5 加強術(shù)后管理 肝切除術(shù)后的實驗室肝臟相關(guān)功能監(jiān)測，包括轉(zhuǎn)氨酶水平、膽紅素、Alb、INR、PT等，對于預(yù)見PHLF有著重要作用[7]。由于術(shù)中肝臟血流阻斷、手術(shù)切除等因素，一般會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后3 d達(dá)到最高值。此時并不代表一定發(fā)生了肝功能不全。但仍需密切關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶水平，若持續(xù)高于正常值上限，則代表可能發(fā)生繼發(fā)性肝功能不全。PLT<100×109/L、CRP<32 g/L均為PHLF發(fā)生的危險因素，可以有助于幫助提早識別肝功能不全[13]。為了促使肝功能盡早恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)予以患者充足的營養(yǎng)支持，并予以保肝藥物治療；控制炎癥以及術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；術(shù)后為患者補充適當(dāng)?shù)哪z體和晶體；術(shù)后適量補充人血Alb；應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)等[52]，上述措施均可以有效改善機(jī)體功能，促進(jìn)肝再生，降低PHLF的發(fā)生風(fēng)險。

4 PHLF的治療

4.1 常規(guī)方法 盡管手術(shù)技術(shù)及術(shù)后治療近年來發(fā)展很快，但對于PHLF的治療仍然非常棘手。根據(jù)ILGLS的標(biāo)準(zhǔn)，PHLF為A級時需對患者加以嚴(yán)密觀察及監(jiān)測，一般不需要特殊治療；B級則需根據(jù)情況予以患者輸注血漿、利尿等措施加以糾正患者癥狀。C級時則需要侵入性治療，并將患者轉(zhuǎn)移至ICU。PHLF的治療主要以內(nèi)科治療手段為主，包括予以患者吸氧，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善凝血功能，營養(yǎng)支持，應(yīng)用保肝藥，避免或盡量少的使用肝毒性藥物。當(dāng)B級或C級PHLF發(fā)生時，常常伴有其他器官功能不全，此時對于患者的循環(huán)功能、肺功能以及腎功能的治療應(yīng)遵循目標(biāo)導(dǎo)向性治療原則，具體內(nèi)容見表1[20]。

表1 目標(biāo)導(dǎo)向性治療具體內(nèi)容

4.2 特殊方法 近年來，肝臟支持系統(tǒng)的發(fā)展為PHLF的治療帶來了希望。當(dāng)內(nèi)科保守治療無效時，可以將其作為選擇。肝臟支持系統(tǒng)主要包括以下三種。(1)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular absorbent recirculating system, MARS)：MARS的主要原理為血液吸附，是由活性炭及陰離子交換樹脂組成的有吸附功能的裝置，以及含有濃縮白蛋白透析液的透析設(shè)備進(jìn)行透析。但僅有少量有關(guān)MARS應(yīng)用于PHLF治療的研究，且都不足以支持MARS在PHLF治療中的有效性。有研究[5]顯示，盡管接受MARS之后肝衰竭患者的生化檢查指標(biāo)有所改善，但30 d病死率達(dá)到了72.7%。這些結(jié)果顯示，盡管MARS對肝衰竭患者的治療起到一定的積極作用，但大部分患者在肝功能出現(xiàn)完全的改善之前便死于其他并發(fā)癥。由于相關(guān)研究數(shù)據(jù)有限，MARS對于PHLF的具體療效、應(yīng)用時間節(jié)點、具體治療周期及方案仍然處于未知。(2)改良部分血漿分離與吸附系統(tǒng)(modified fractionated plasma separation and adsorption system, FPSAS)：FPSAS又稱普羅米修斯系統(tǒng)，通過與高親和力的吸附材料直接接觸將結(jié)合毒素清除，而游離的Alb重新進(jìn)入血液循環(huán)。普羅米修斯系統(tǒng)與MARS的機(jī)制相類似，但相比之下解毒能力更強。2017年Komardina等[53]對39例發(fā)生急性肝衰竭的患者使用FPSAS治療，在穩(wěn)定血液動力學(xué)、降低膽紅素水平及改善肝臟合成功能等方面均取得較好效果。但與MARS類似，該項治療方法仍缺少足夠的研究支持其對PHLF的積極作用。未來仍需更多的相關(guān)研究來確定FPSAS能否成為治療PHLF的標(biāo)準(zhǔn)化治療方法。(3)生物人工肝(bio-artificial liver, BAL)：BAL是由肝臟細(xì)胞及膠原蛋白基質(zhì)組成。除了解毒功能以外，還解決了肝臟代謝及合成功能。因此從理論層面來說，它的功能要優(yōu)于以上的肝臟透析系統(tǒng)。近年來關(guān)于BAL的研究取得一些階段性進(jìn)步，在動物試驗中可以有效降低急性肝衰竭的致死率[54]。但目前尚無更為成熟的研究結(jié)果支持其用于PHLF。

4.3 肝移植 肝移植是治療PHLF的最有效的方法。但是，由于肝臟配型的要求、高風(fēng)險性、經(jīng)濟(jì)花費巨大以及多數(shù)接受肝切除術(shù)的患者恰為肝移植的禁忌證，肝移植并不是常用的PHLF治療的替代選擇方案。但當(dāng)內(nèi)科治療及人工肝臟無效時，對于無肝移植禁忌證的患者，肝移植便是治療PHLF唯一的方法[20]。

5 總結(jié)

PHLF是影響肝切除術(shù)后病死率的主要原因。對PHLF發(fā)生的危險因素的甄別，為臨床提供更有效的治療手段提供了有價值的依據(jù)。而現(xiàn)今包括影像學(xué)、三維成像技術(shù)、各種風(fēng)險評分系統(tǒng)的發(fā)展與完善，也對肝臟體積測算與肝儲備功能的評估提供了有效的技術(shù)手段，同時也使得人們能夠在術(shù)前對更為復(fù)雜的肝臟術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)有精細(xì)且準(zhǔn)確的評估。不僅如此，為避免PHLF的發(fā)生，對FLR的進(jìn)一步爭議與探究，包括PVE以及ALPPS手段的發(fā)展實施，也使得肝切除術(shù)有了更廣泛的應(yīng)用范圍。但目前為止，對PHLF發(fā)生的危險因素仍然未完全明確；同樣，殘肝體積及功能作為PHLF發(fā)生的重要原因，針對該問題仍有許多爭議性問題亟待解決。未來的研究應(yīng)著重于對PHLF發(fā)生危險因素的機(jī)制進(jìn)行探究，在此基礎(chǔ)上探索新的術(shù)前評估手段和治療方法；研究可同時提高FLR體積和功能且更為安全的方法；最終發(fā)展為針對PHLF更為有效的防治策略。