嚴(yán) 立，武 睿，夏 云

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)應(yīng)用技術(shù)與高端檢驗(yàn)儀器的不斷普及，提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床提供了更多更新的檢驗(yàn)項(xiàng)目[1]，同時對檢驗(yàn)人才的要求也更高，而人才培養(yǎng)是推動檢驗(yàn)專業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是為臨床提供正確診療決策的基本保障。如何做好人才培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床教學(xué)面臨的難題之一，本院作為重慶醫(yī)科大學(xué)的附屬臨床教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)的責(zé)任重大。以往傳統(tǒng)模式的臨床帶教對實(shí)習(xí)生、專業(yè)學(xué)位碩士研究生(專碩生)/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生(住培生)，無論學(xué)歷層次高低，進(jìn)修生無論來源單位的規(guī)模大小以及自身工作經(jīng)歷長短，均用一種教學(xué)方法進(jìn)行帶教，其教學(xué)的弊端表現(xiàn)在因生源不同、基礎(chǔ)不同，對老師講解的領(lǐng)會能力相差甚遠(yuǎn)。不同層次的學(xué)生提出了不同的教學(xué)訴求，教師難以權(quán)衡帶教內(nèi)容的難易度，學(xué)生不能取得有效的學(xué)習(xí)效果。為改變這種傳統(tǒng)單一模式的教學(xué)方法，本科室在2018年的教學(xué)培訓(xùn)計劃中提出了分層次教學(xué)的方法。分層次教學(xué)法是依據(jù)人員在知識基礎(chǔ)、能力結(jié)構(gòu)、自身素質(zhì)存在差異的情況，有針對性地實(shí)施分層教學(xué)、評價活動，讓各層次的人員都能得到發(fā)展的教學(xué)手段和方法[2-4]。

1 方 法

根據(jù)不同的培訓(xùn)對象制訂不同的教學(xué)計劃，同時根據(jù)科室設(shè)置的臨床血液體液、臨床生化、臨床免疫、臨床微生物、臨床分子生物等不同亞專業(yè)組的特點(diǎn)，采取各具專業(yè)特色的教學(xué)方法，主要分為學(xué)歷教育和畢業(yè)后教育兩塊。

1.1學(xué)歷教育教學(xué) 學(xué)歷教育教學(xué)以實(shí)習(xí)生為教學(xué)主體，教學(xué)重點(diǎn)是以培養(yǎng)創(chuàng)新精神和較強(qiáng)實(shí)踐能力的應(yīng)用型人才為定位，教學(xué)重點(diǎn)側(cè)重于崗前生物安全培訓(xùn)、實(shí)踐操作能力、全程質(zhì)量保證等方面[5-7]。

1.1.1教學(xué)方式和內(nèi)容 實(shí)習(xí)生分為本科和專科，教學(xué)以常規(guī)工作和小講座相結(jié)合。常規(guī)工作包括生物安全培訓(xùn)，檢測項(xiàng)目的原理和方法學(xué)，檢測結(jié)果的影響因素，檢驗(yàn)報告的臨床意義，室內(nèi)質(zhì)量控制，儀器的基本操作及維護(hù)保養(yǎng)，危急值報告，傳染病疫情報告等多方面的教學(xué)培訓(xùn)，讓學(xué)生將理論知識和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。小講座每月舉行兩次，為保證小講座質(zhì)量，科內(nèi)對講課教師實(shí)行準(zhǔn)入制，通過試講及考評，合格后方可進(jìn)行帶教。本科實(shí)習(xí)生設(shè)置了畢業(yè)課題帶教，包括帶教師資開題報告遴選、實(shí)習(xí)生課題中期匯報、課題畢業(yè)答辯及指導(dǎo)文章撰寫4個階段，對本科實(shí)習(xí)生的科研思維能力進(jìn)行培訓(xùn)。鼓勵?？茖?shí)習(xí)生參與本科實(shí)習(xí)生的課題活動，組成課題互助小組，協(xié)助本科實(shí)習(xí)生完成課題計劃，了解課題的研究過程，培養(yǎng)初步的科研思維能力等個性化教學(xué)。

1.1.2教學(xué)效果評估 專業(yè)組輪轉(zhuǎn)完成后按理論(40%)和操作(60%)兩部分進(jìn)行出科考核，評估學(xué)習(xí)效果。由實(shí)習(xí)生對帶教師資進(jìn)行滿意度評價。比較2017年本科、專科實(shí)習(xí)生(41名)與2018年本科、?？茖?shí)習(xí)生(32名)的滿意度調(diào)查結(jié)果。

1.2畢業(yè)后教育教學(xué) 畢業(yè)后教育的教學(xué)分為專碩生/住培生和進(jìn)修生等繼續(xù)教育培訓(xùn)。

1.2.1專碩生/住培生 依據(jù)醫(yī)院對研究生管理的相關(guān)規(guī)定要求，科室建立同質(zhì)化課程體系，將專碩生和住培生進(jìn)行并軌培訓(xùn)，同質(zhì)化課程體系可使專碩生和住培生在課程培養(yǎng)方面具有統(tǒng)一的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)[8]，培訓(xùn)更規(guī)范，內(nèi)容更深入，同時對帶教師資的要求更高。

(1)教學(xué)方式及內(nèi)容:本科室是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)專業(yè)基地，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的相關(guān)要求，實(shí)行中級職稱以上人員住培導(dǎo)師和住培助理導(dǎo)師準(zhǔn)入制，對專碩生/住培生實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，一對一進(jìn)行帶教。除學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的基本要素，規(guī)范臨床實(shí)踐過程，了解醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)全面質(zhì)量保證的重要性外[9]，根據(jù)各亞專業(yè)組的特色，重點(diǎn)開展形態(tài)學(xué)模擬技能培訓(xùn)(以科室的形態(tài)學(xué)圖譜庫為基礎(chǔ)進(jìn)行培訓(xùn))、疑難病例分析和討論(用臨床常規(guī)工作中發(fā)掘的病例，培養(yǎng)在疾病的診治中醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床的多學(xué)科診療理念，培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力)、典型報告分析和討論(認(rèn)識在疾病診療中檢驗(yàn)方法的局限性，檢驗(yàn)方法的干擾因素，提出改進(jìn)思考)、臨床查房和巡診(住培導(dǎo)師定期帶領(lǐng)學(xué)員參加臨床查房和會診等巡診活動，培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通的技巧和能力[10])、科研能力培訓(xùn)(論文立題和撰寫技巧)等特色教學(xué)內(nèi)容。

(2)教學(xué)效果評估:以建立教學(xué)質(zhì)量評估體系為基礎(chǔ)，由科主任、高級職稱住培導(dǎo)師、住培秘書組成住培導(dǎo)師指導(dǎo)小組，每年度對住培導(dǎo)師和助理導(dǎo)師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行考核和評估。教學(xué)質(zhì)量評估指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)包括：科室主任評(15%)，住培導(dǎo)師指導(dǎo)小組評(25%)，住培導(dǎo)師和助理導(dǎo)師自評(10%)，學(xué)員評(50%)。對學(xué)員以各亞專業(yè)組為教學(xué)培訓(xùn)單元，根據(jù)輪轉(zhuǎn)計劃進(jìn)行住培帶教，每個專業(yè)組輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)完成后，進(jìn)行理論(40%)和操作(60%)的出科考核，每年度進(jìn)行技能年度考核，評估學(xué)習(xí)效果。學(xué)員輪轉(zhuǎn)出科時，住培導(dǎo)師和住培學(xué)員在畢業(yè)后教育APP系統(tǒng)360評估體系中進(jìn)行互評。比較2017年專碩生/住培生(28名)與2018年專碩生/住培生(35名)滿意度評價結(jié)果。

1.2.2進(jìn)修生 進(jìn)修生具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和臨床知識，教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)行業(yè)規(guī)范化操作培訓(xùn)、檢驗(yàn)新技術(shù)、新知識的學(xué)習(xí)，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)使其成為基層醫(yī)院的臨床專業(yè)型骨干人才。

(1)教學(xué)方式及內(nèi)容:通過臨床技能、臨床思維、臨床溝通、工作中疑難問題處理措施(如室內(nèi)質(zhì)控失控的處理方法)、儀器性能驗(yàn)證方法等方面進(jìn)行教學(xué)，使進(jìn)修生能勝任常規(guī)工作的同時，掌握臨床溝通技巧，對實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果應(yīng)有全面的臨床思維來正確解讀檢驗(yàn)報告。為提高對傳統(tǒng)檢驗(yàn)技術(shù)在臨床中的診斷價值的認(rèn)識，體現(xiàn)檢驗(yàn)人的工匠精神[11-12]，既要傳承傳統(tǒng)檢驗(yàn)技術(shù)精髓，同時也應(yīng)學(xué)習(xí)和運(yùn)用分子檢驗(yàn)、質(zhì)譜檢驗(yàn)等現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)，讓傳統(tǒng)技術(shù)和現(xiàn)代技術(shù)良好地融合。依托于重慶市質(zhì)量控制中心和重慶市細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心兩個平臺，以現(xiàn)場教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)教學(xué)相結(jié)合，進(jìn)行各類特色培訓(xùn)教學(xué)活動。臨床血液體液組重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的價值，以“金顯微鏡”形態(tài)學(xué)培訓(xùn)品牌為基礎(chǔ)，每周以微信形式進(jìn)行培訓(xùn)，并定期對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。臨床微生物組以國家級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)，以理論培訓(xùn)、實(shí)踐操作、多學(xué)科會診病例分享、WHONET軟件統(tǒng)計功能的運(yùn)用、科研啟發(fā)等多個版塊進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)。分子生物專業(yè)組對檢測技術(shù)人員以理論課和現(xiàn)場操作相結(jié)合的教學(xué)模式，進(jìn)行分子檢測技術(shù)上崗證培訓(xùn)教學(xué)。

(2)教學(xué)效果評估:進(jìn)修結(jié)束后，進(jìn)行理論(50%)和操作(50%)的結(jié)業(yè)考核。由進(jìn)修生對帶教師資進(jìn)行滿意度評價。比較2017年進(jìn)修生(56名)與2018年進(jìn)修生(63名)滿意度評價結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1學(xué)歷教育 通過對《實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查》滿意度(很好和較好)進(jìn)行分析，分層次教改后，不同層面的實(shí)習(xí)生對帶教質(zhì)量總體評價由85.4%提高至96.9%、帶教講解及操作示范由82.9%提高至87.5%、實(shí)習(xí)收獲滿意度由87.8%提高至93.7%，見表1。

表1 2017-2018年實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查(%)

2.2畢業(yè)后教育 分層次教學(xué)實(shí)施后，專碩生/住培生的滿意度調(diào)查評價由85.7%(24/28)提升至94.3%(33/35)，專碩生/住培生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核通過率達(dá)93.8%，結(jié)業(yè)考核通過率達(dá)100.0%。進(jìn)修生的滿意度調(diào)查評價由91.1%(51/56)提升至95.2%(60/63)。開展分層次個性化培訓(xùn)讓重慶及周邊省市的基層進(jìn)修生學(xué)到更規(guī)范和全面的檢驗(yàn)技能，推動了基層檢驗(yàn)科的能力提升，進(jìn)修生招生人數(shù)也呈逐年上升趨勢(由56名/年升至63名/年)。

3 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是理論與實(shí)踐并重的臨床學(xué)科，對臨床應(yīng)用型人才的培養(yǎng)需要我們“因材施教”開展多層次的教學(xué)培訓(xùn)，有效解決不同層次的學(xué)員間的差異問題，通過合理制訂分層培訓(xùn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容以及考核標(biāo)準(zhǔn)，有利于調(diào)動不同層次學(xué)員的積極性。借助本科室是“國家級住培專業(yè)培訓(xùn)基地”、獲得“ISO15189質(zhì)量體系認(rèn)證”、重慶市“金顯微鏡”品牌以及“兩個中心”等多個特色平臺，對不同層次人員進(jìn)行了多樣化的教學(xué)培訓(xùn)，有效提升了不同層次學(xué)員的臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣和信心，取得了較好的培訓(xùn)效果。分層次教學(xué)的目的是讓不同層次的人員獲得了最佳的教學(xué)效果，使其臨床實(shí)踐能力達(dá)到更好的培養(yǎng)目標(biāo)。在實(shí)施中雖然取得了一定的效果，但仍有許多問題值得我們?nèi)ヌ接懖⒉粩喔倪M(jìn)和完善，比如應(yīng)制訂更合理的分層教學(xué)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容、靈活多樣的教學(xué)方法、公平的考評機(jī)制以及對不同層次教學(xué)師資的遴選規(guī)則等，均需我們在教學(xué)過程中不斷摸索和總結(jié)，真正體現(xiàn)學(xué)因教而日進(jìn)、教因?qū)W而益深的教學(xué)理念。