覃 英，王 丹，謝 璐，曲 芬

航空總醫(yī)院檢驗科，北京 100012

Rh血型系統(tǒng)在臨床上的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)，是最復雜的血型系統(tǒng)[1]。Rh抗原由兩個基因編碼：RhD基因編碼D抗原，RhCE基因編碼C/c、E/e抗原，形成主要包括D、E、C、e、c的5種抗原，其中D抗原的免疫原性最強，其在紅細胞上質(zhì)和量的改變可導致D變異型；此外，RhD基因和RhCE基因高度同源并緊密連鎖，不等交換和轉(zhuǎn)化產(chǎn)生基因重組，也促使D具有血型多態(tài)性，表現(xiàn)為正常D、增強D、弱D、部分D、極弱D(DEL)和D陰性[2]。抗-D主要由RhD陰性或某些RhD變異型個體接受輸血或多次妊娠產(chǎn)生，可致溶血性輸血反應和新生兒溶血病，在臨床上有非常重要的意義。RhD變異型血型的孕婦妊娠期、分娩期及產(chǎn)后期臨床處理路徑與正常的RhD陽性或RhD陰性血型完全不一致，準確檢測D抗原至關(guān)重要。而現(xiàn)在臨床上所用的單克隆抗-D(IgM)試劑很少能檢測出D變異型，往往將D變異型按照陰性或陽性報告，不能準確指導臨床應用。本例孕婦因前后兩次RhD結(jié)果不一致，引起高度重視，最后確定為RhD陽性(D變異型)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 孕婦，30歲，因“妊娠8+周”于2019年3月29日在本院建檔，產(chǎn)科常規(guī)篩查孕婦血型，檢驗科用玻片法及鹽水試管法檢測孕婦紅細胞表面ABO/Rh抗原并報告為A型RhD陰性。2019年8月22日因例行產(chǎn)檢再次復查血型，檢驗科用兩種微柱凝膠法發(fā)現(xiàn)孕婦D抗原弱凝集、鹽水試管法陰性，遂將該孕婦標本送往北京市紅十字血液中心確認。孕婦孕1產(chǎn)0，無輸血史,妊娠期間持續(xù)監(jiān)測不規(guī)則抗體均為陰性，監(jiān)測胎兒情況正常，生產(chǎn)期間備2 U A型Rh陰性血，順產(chǎn)一女嬰。

1.2試劑和儀器 首次檢測試劑抗-D(IgM)單克隆抗體(上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司)，第2次檢測試劑1 血型定型檢測卡(IgM抗-D，DⅥ-)、試劑2血型定型檢測卡(IgM和IgG抗-D，DⅥ+)、不規(guī)則抗體篩選檢測卡(蓋立復診斷股份有限公司)，試劑3 同首次檢測試劑，BASO 2002-2 離心機，DG Spin專用離心機，DG THERM 孵育器，5%的紅細胞生理鹽水懸液，5%的紅細胞懸液。所有實驗操作均嚴格按照試劑說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1血型檢測 該孕婦首次檢測用的是玻片法及鹽水試管法，結(jié)果顯示為A型RhD陰性；第2次檢測微柱凝膠手工法1和2顯示D抗原為1+的凝集，鹽水試管法無凝集，在顯微鏡下紅細胞呈散在狀態(tài),見表1。遂將該孕婦的血液標本送至北京市紅十字血液中心采用多個廠家的IgM和IgG抗-D抗體試劑進行檢測。結(jié)果確認為RhD陽性(D變異型)。

表1 孕婦兩次血型檢測結(jié)果

2.2血清抗體篩選試驗結(jié)果 孕婦未做基因檢測，為了安全起見，整個孕期多次檢測不規(guī)則抗體，結(jié)果均為陰性，表2。

表2 孕婦血清抗體篩選試驗結(jié)果

3 討 論

3.1RhD變異型 RhD基因變異后血型血清學表現(xiàn)為弱D，部分D和DEL。在中國漢人中報道的弱D有弱D15、弱D59、弱D25、弱D72及不能明確分型的變異[3-4]。其中，弱D15最常見且被研究證實會產(chǎn)生同種抗-D[5]；中國的部分D以DⅥ 3型最常見，其分子基礎(chǔ)是RhD-CE(3-6)-D，極易產(chǎn)生抗-D，還有DⅦ[RhD-RhCE(5)-RhD/d)、RhD-RhCE(3-9)-RhD、RhD-RhCE(5-7)-RhD/d、RhD-RhCE(3-8)-RhD]等曾被報道[6]；DEL型多數(shù)為RhD基因第1227位G>A突變，且均未產(chǎn)生抗-D[7]。

3.2RhD變異型孕婦的實驗方法及臨床處理 RhD變異型孕婦在孕期、分娩及產(chǎn)后臨床處理及輸血方面均具有特殊性，一方面要避免RhD同種免疫，同時要節(jié)約RhD陰性血，保障孕婦及新生兒的安全，因此準確檢測RhD變異型至關(guān)重要。

目前，一般實驗室初篩均為抗-D(IgM)試劑，而不同廠家所生產(chǎn)的試劑其針對的抗原表位單克隆抗體譜不同，可能導致某些RhD 變異型漏檢，而誤診為RhD陰性。本病例首次檢測不管用玻片法還是鹽水試管法均為RhD陰性，可能就是這個原因。為了降低RhD變異型的漏檢，建議實驗室對RhD陰性者特別是RhD陰性的孕婦，一定采用兩個及以上廠家的試劑，最好包含抗-D(IgM)和抗-D(IgG)。根據(jù)多數(shù)國際行業(yè)協(xié)會的標準，要求對獻血者及孕婦初篩為RhD陰性或弱陽性者應進一步做確認試驗[8]。

臨床醫(yī)生在接診RhD陰性或者弱陽性的孕婦時，必須要通過確認試驗再復查一次[9]，一方面可以排除實驗室的誤檢和漏檢，另一方面有助于發(fā)現(xiàn)中國人群特殊的變異型。對于有條件的實驗室或孕婦最好做RhD基因檢測，如不能做基因檢測，則應定期監(jiān)測不規(guī)則抗體及胎兒情況，根據(jù)檢測結(jié)果做出合理的診療措施。

D抗原在Rh系統(tǒng)中免疫原性最強，可引起最嚴重的新生兒溶血癥，目前國內(nèi)卻沒有針對RhD變異型輸血方面的策略。我國弱D主要是D15，部分D主要是DⅥ3，均被研究證實會產(chǎn)生抗-D，此類血型的孕婦只能按照RhD陰性血處理，但是作為獻血者時又只能按照RhD陽性血型處理。要特別注意的是，現(xiàn)在有的廠家RhD血型檢測試劑是可以凝集DⅥ型紅細胞，比如本案例中第2次檢測的試劑2，這種情況下可能會把DⅥ3型RhD變異型直接判定為RhD陽性，這對于孕婦是很危險的，所以建議對孕婦最好選用不能凝集DⅥ型紅細胞的試劑。我國DEL型多數(shù)為RhD基因第1227 位G>A突變，研究證實可以安全地輸注RhD陽性血，所以此類患者如能準確檢測基因型，將大大節(jié)約寶貴的RhD陰性血。但沒做基因檢測或一些未研究證實的基因型，作為受血者應按RhD陰性處理，作為獻血者應按RhD陽性處理。該例孕婦孕1產(chǎn)0，無輸血史及特殊病史，多次監(jiān)測不規(guī)則抗體均為陰性，但是該孕婦未做基因檢測，為了安全，在生產(chǎn)時仍備有A型Rh陰性血。

綜上所述，系統(tǒng)、規(guī)范的實驗方法及合理、準確的臨床處理路徑有助于降低D變異型孕婦發(fā)生嚴重新生兒溶血的風險。但是，完善RhD變異型的實驗方法及臨床處理還任重而道遠，需要廣大同行的共同努力。