羅舒靜，張 琛

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院感染科，陜西寶雞 721008；2.陜西省西安市第九醫(yī)院感染性疾病科，陜西西安 710054

重型肝炎是一種臨床危重疾病，由于患者肝臟發(fā)生大面積的肝細(xì)胞壞死，預(yù)后較差且治療困難，若未及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)可引起肝衰竭[1]。研究發(fā)現(xiàn)，人工肝替代血漿置換療法對(duì)于重型肝炎有較好的效果，能有效地清除患者機(jī)體中的膽紅素、血氨、免疫復(fù)合物以及膽汁酸等多種有毒物質(zhì)，并且能置換入新鮮的血漿，目前已成為重型肝炎的重要治療手段[2]。但患者在治療期間機(jī)體易出現(xiàn)不適感，加上病情比較危重，情緒易出現(xiàn)較大的波動(dòng)，對(duì)治療不自信，產(chǎn)生抑郁、悲觀、焦慮、恐懼等不良情緒，不但影響身體健康，還會(huì)降低治療質(zhì)量及醫(yī)患配合度[3]。近年來(lái)，國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI標(biāo)準(zhǔn))“以患者為中心”的核心服務(wù)理念已獲得了廣泛的認(rèn)同，而且被視為健康服務(wù)的一個(gè)理想組成部分。本研究選擇30例重型肝炎血漿置換危重患者基于JCI核心理念進(jìn)行護(hù)理，并選擇30例患者使用常規(guī)護(hù)理，以分析基于JCI核心理念的護(hù)理對(duì)重型肝炎血漿置換危重患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月陜西省寶雞市中心醫(yī)院收治的60例重型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均進(jìn)行人工肝血漿置換治療；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期重型肝炎患者；有嚴(yán)重的肺、心、腦、腎、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病者。用抽簽法將60例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，其中男20例，女10例；年齡29～76歲，平均(53.49±15.73)歲；慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎12例，肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，戊型病毒性肝炎2例，丙型病毒性肝炎1例，其他重型肝炎3例。對(duì)照組30例，其中男19例，女11例；年齡29～76歲，平均(54.27±16.83)歲；慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎11例，肝炎后肝硬化11例，酒精性肝硬化2例，戊型病毒性肝炎2例，丙型病毒性肝炎1例，其他重型肝炎3例。兩組的基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括置管護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和病情監(jiān)測(cè)等。觀察組采用基于JCI核心理念的護(hù)理，具體的方法如下：(1)開(kāi)展JCI核心理念護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)。分批對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要是基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理相關(guān)知識(shí)。(2)建立患者安全管理小組，由各科室的骨干人員擔(dān)任小組質(zhì)控員，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由主任擔(dān)任指導(dǎo)老師，為安全管理提供專業(yè)的技術(shù)支持。(3)雙重身份識(shí)別患者。以JCI國(guó)際安全目標(biāo)6條為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量安全管理對(duì)患者的身份進(jìn)行確認(rèn)，入院后患者在進(jìn)行所有的檢查和操作前，均采取個(gè)人數(shù)字助理對(duì)其身份進(jìn)行核對(duì)，通過(guò)個(gè)人數(shù)字助理掃描其腕帶上的具體信息，迅速地識(shí)別患者的身份，使其能接受正確的救治。對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、給藥、標(biāo)本采集和侵入性操作時(shí)需執(zhí)行雙人核對(duì)、雙人簽字，保證準(zhǔn)確無(wú)誤。(4)JCI核心理念指導(dǎo)下增強(qiáng)有效溝通。除常規(guī)護(hù)理交接記錄外，建立醫(yī)護(hù)溝通交流記錄本，以保證護(hù)理和治療的連續(xù)性，保證特殊病例的連續(xù)性服務(wù)；并規(guī)范口頭醫(yī)囑的執(zhí)行制度，在非搶救狀態(tài)下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救狀態(tài)下需復(fù)述得到醫(yī)生認(rèn)可后才執(zhí)行。(5)在JCI核心理念指導(dǎo)下進(jìn)行健康教育。定期對(duì)重型肝炎患者進(jìn)行健康宣教，包括并發(fā)癥預(yù)防、衛(wèi)生清潔、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及保健措施，保證患者充分認(rèn)識(shí)疾病及治療方案，以增強(qiáng)患者主動(dòng)預(yù)防疾病的意識(shí)。(6)在JCI核心理念指導(dǎo)下進(jìn)行體位護(hù)理?；颊哌M(jìn)行人工肝血漿置換治療的時(shí)間盡量控制為1.5～3.0 h，在開(kāi)始治療時(shí)，因?yàn)檠杆購(gòu)幕颊叩膭?dòng)脈端泵出大量的血液，而患者的靜脈端還沒(méi)有開(kāi)始輸入血漿，患者容易發(fā)生面部發(fā)麻、口唇發(fā)麻以及背部發(fā)麻等不適感，可下肢抬高15°～20°，促進(jìn)其頭部供血和上肢供血，緩解不適感。在此過(guò)程中必須嚴(yán)格標(biāo)記患者的有創(chuàng)操作部位，規(guī)范操作步驟，且需責(zé)任護(hù)士監(jiān)督，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。(7)在JCI核心理念指導(dǎo)下進(jìn)行并發(fā)癥護(hù)理。①低血壓。在進(jìn)行人工肝血漿置換時(shí)，患者容易發(fā)生低血壓，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度以及血壓，且注意控制置換液的輸入量及速度。如果出現(xiàn)低血壓，則必須降低置換液的輸出速度，必要時(shí)采用少量的升壓藥。②過(guò)敏反應(yīng)。在進(jìn)行人工肝血漿置換時(shí)，大量的異體血漿進(jìn)入到患者的機(jī)體中，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，需注意觀察，如果出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)，可以給予抗過(guò)敏藥物(靜脈注射5 mg地塞米松或者肌肉注射25 mg異丙嗪)，且降低血漿的輸入速度。③低血鈣。人工肝血漿置換會(huì)輸入大量包含枸櫞酸鈉的血漿而引起低血鈣，低血鈣的表現(xiàn)主要為面部麻木以及四肢麻木，并且有緊繃感，可在血漿置換術(shù)前使用葡萄糖酸鈣，以預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生。④感染。嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒及無(wú)菌操作，注意患者管路的觀察，局部護(hù)理及消毒。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的洗手依從性進(jìn)行監(jiān)督，降低相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(8)PDCA循環(huán)持續(xù)提升患者安全。實(shí)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)制度，進(jìn)一步確保患者的安全，提升護(hù)理質(zhì)量，完成后進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組的預(yù)后[5]。(1)治愈：重型肝炎患者的相關(guān)臨床癥狀(黃疸、消化道癥狀以及出血傾向等)基本消失，肝功能恢復(fù)正常，肝炎病毒復(fù)制的檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。(2)好轉(zhuǎn)：重型肝炎患者的相關(guān)臨床癥狀(黃疸、消化道癥狀以及出血傾向等)明顯改善，肝功能顯著好轉(zhuǎn)，肝炎病毒復(fù)制的檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。(3)主動(dòng)出院：重型肝炎患者或家屬主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、出院或者放棄治療。(4)死亡：重型肝炎患者由于病情嚴(yán)重而死亡。觀察兩組重型肝炎患者的過(guò)敏反應(yīng)、術(shù)后感染、低血壓、出血傾向、低血鈣以及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)采用SF-36量表評(píng)價(jià)，比較兩組的軀體功能、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組預(yù)后情況比較 觀察組的治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的主動(dòng)出院率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

2.2并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的33.33%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組SF-36評(píng)分比較 護(hù)理后兩組患者的軀體功能、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

重型肝炎是病情比較嚴(yán)重的一類肝臟疾病，病理特點(diǎn)主要是大量的肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死，嚴(yán)重時(shí)能造成肝衰竭，甚至死亡[5]。臨床上有多種因素可導(dǎo)致重型肝炎的發(fā)生，如乙型肝炎病毒感染，以及EB病毒和巨細(xì)胞病毒等泛嗜病毒感染，藥物性肝中毒和酒精導(dǎo)致的肝損傷也能引起重型肝炎[6]。當(dāng)前，人工肝血漿置換治療技術(shù)在感染性疾病中獲得廣泛應(yīng)用，其主要是通過(guò)采取人工肝代替患者已出現(xiàn)病變的肝臟，以維持機(jī)體處于正常的代謝狀態(tài)[7]。人工肝治療方法中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)為血漿置換。血漿置換方法主要通過(guò)將重型肝炎患者體內(nèi)的血液泵出機(jī)體外，采取血液凈化裝置對(duì)全血進(jìn)行分離，以去除血液中的免疫復(fù)合物以及致病抗原等多種有害物質(zhì)，從而增強(qiáng)患者對(duì)藥物的敏感性，明顯改善預(yù)后[8]。但是在人工肝血漿置換治療時(shí)，穿刺過(guò)程會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生刺激，使其出現(xiàn)嚴(yán)重的不適感，后期還易引起多種并發(fā)癥，因而，良好的護(hù)理配合極為關(guān)鍵[9]。常規(guī)的護(hù)理方法因?yàn)樽o(hù)理相對(duì)比較簡(jiǎn)單，不注重對(duì)重型肝炎患者的心理護(hù)理，效果多不滿意。

JCI標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，也是現(xiàn)在被全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。JCI核心理念將患者作為醫(yī)院所有工作的中心，并且將醫(yī)院的安全以及整體質(zhì)量作為核心，認(rèn)為醫(yī)院必須盡可能地為每一位患者提供最人性化及最全面的服務(wù)，而且必須規(guī)范化醫(yī)院的整體管理工作[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的治愈率為33.33%，明顯高于對(duì)照組的13.33%(P<0.05)，觀察組的主動(dòng)出院率為13.33%，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；表明基于JCI核心理念的護(hù)理能有效改善重型肝炎血漿置換危重患者的預(yù)后。其原因?yàn)?，以患者為中心?biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)是JCI標(biāo)準(zhǔn)中最為重要的兩個(gè)組成部分，有助于有效進(jìn)行整體護(hù)理，盡可能地將最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)提供給每一位患者，改善其預(yù)后。另外，該方法通過(guò)有效的患者身份識(shí)別，保證了治療和護(hù)理的準(zhǔn)確性；在JCI標(biāo)準(zhǔn)的指引下提高了護(hù)患溝通的效果，有利于護(hù)理工作的有效、快速開(kāi)展；通過(guò)PDCA循環(huán)管理，提升護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)使護(hù)士的高質(zhì)量護(hù)理行為形成習(xí)慣，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性，進(jìn)而提升了患者的臨床護(hù)理效果。

本研究中，觀察組的過(guò)敏反應(yīng)、術(shù)后感染、低血壓、出血傾向、低血鈣以及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；表明基于JCI核心理念的護(hù)理可以明顯減少重型肝炎患者在進(jìn)行血漿置換治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。這是由于在JCI核心理念指導(dǎo)下對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)而更好地預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理后觀察組軀體功能、情感職能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康、生理功能、活力、生理職能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。這表明基于JCI核心理念的護(hù)理能明顯改善重型肝炎血漿置換危重患者的生活質(zhì)量。其原因?yàn)?，本研究基于JCI核心理念對(duì)患者進(jìn)行探討護(hù)理、患者識(shí)別、體位護(hù)理、健康教育、并發(fā)癥護(hù)理和PDCA循環(huán)管理，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，使其掌握J(rèn)CI核心理念的內(nèi)容，減少工作的盲目性及隨意性，可以通過(guò)充分利用醫(yī)院的資源，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)提供給患者，從而明顯提高治療的整體效果，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于JCI核心理念的護(hù)理能有效改善重型肝炎血漿置換危重患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。