陳小賢，鐘 潔，閆文娟，張紅梅，姜 霞，黃 芊，薛世華，劉星綱

(1.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，門診部兒童口腔科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100034； 2.首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院修復科，北京 100050)

根據(jù)《全國第四次口腔健康流行病學調(diào)查》，中國兒童齲病仍處于高發(fā)狀態(tài)，3歲組兒童的齲患率為50.5%，齲失補牙數(shù)為2.28，齲補充填比為 1.5%；4歲組兒童的齲患率為63.0%，齲失補牙數(shù)為 3.40，齲補充填比為2.9%；5歲組兒童的齲患率為70.9%，齲失補牙數(shù)為4.24，齲補充填比為 4.1%[1]。兒童口腔科醫(yī)生仍面臨巨大的齲病治療任務和難題，尤其是乳前牙的多面齲或環(huán)狀齲，其充填修復需要兼顧美觀和強度，除了經(jīng)典的直接充填修復以外，近年來報道的乳牙樹脂全冠修復是一項重要的治療手段[2]。

齲壞乳前牙的全冠修復適用于以下情況：累及多面的齲，累及切緣的齲，廣泛的頸部脫礦，牙髓治療后，釉質(zhì)發(fā)育不全，難以控制潮氣或出血，大的單面齲損，齲損雖不嚴重的高齲易感者，以及不能配合完成Ⅲ類齲洞充填的兒童[3-4]。

早期兒童齲患者較易發(fā)生再發(fā)齲或繼發(fā)齲，有研究表明，接受全身麻醉下牙齒治療的兒童或齲齒高發(fā)的兒童與無齲兒童相比，在后期有更高的患齲率，是適宜使用樹脂冠的人群[5]。

乳切牙的修復中，樹脂成形冠套具有良好的即刻術(shù)后美觀效果，且能較容易、快速地修復牙齒外形，然而其技術(shù)敏感性較高，血液或唾液污染會影響其粘接，牙齦出血會影響材料的顏色，去腐后需要有足夠的牙體組織保留以保證粘接面積和牙齒的抗力[4]。

以往的報道中系統(tǒng)性評價樹脂冠臨床表現(xiàn)的研究較少，尤其在齲高發(fā)的全身麻醉下牙齒治療的患者中。本研究的目的為采用改良的美國公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)標準，評價乳前牙復面洞和多面洞齲壞使用Strip crowns透明成形冠進行復合樹脂全冠修復的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究，收集2016年1—12月期間在北京大學口腔醫(yī)院門診部兒童口腔科接受全身麻醉下牙齒治療的1～6歲兒童。

納入標準：(1)按美國麻醉師協(xié)會評級為Ⅰ級或Ⅱ級[6]；(2)至少有1顆上頜乳中切牙或側(cè)切牙因齲壞需要進行樹脂冠修復；(3)術(shù)后能夠復查。

1.2 全身麻醉下的牙齒治療過程

參考《口腔醫(yī)學行業(yè)標準規(guī)范及指南》中“全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)管理”的規(guī)范和指南[7]，進行術(shù)前評估及全身麻醉下牙齒治療。采用統(tǒng)一的全身麻醉操作過程：面罩吸入5%(體積分數(shù))七氟醚、50%(體積分數(shù))一氧化二氮和氧氣混合氣體，兒童安靜后靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg，麻醉誘導后經(jīng)鼻氣管插管。麻醉維持采用靜脈、吸入復合方式，連接麻醉機半禁閉吸入2%(體積分數(shù))七氟醚+50%一氧化二氮+氧氣，保留自主呼吸，每小時靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/kg，靜脈開放后一次性靜脈推注地塞米松0.2～0.4 mg/kg，術(shù)中檢測各項生命體征并進行記錄。

術(shù)后清洗口腔、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物，確認口腔內(nèi)無異物和活動出血，脫氧后血氧飽和度大于96%，患者開始哭鬧或呼之睜眼后拔管。兒童在復蘇室留觀至少2 h，達到離院標準后由家長陪同離開。

1.3 樹脂冠制作過程

以橡皮障隔濕，去凈腐質(zhì)后中切牙剩余牙體組織至少為臨床冠的1/2～2/3，側(cè)切牙至少有2 mm高度的牙體組織以保證足夠的粘接面和強度。洞底達牙本質(zhì)深層時，采用光固化玻璃離子(Lime-Lite light cure cavity line, Pulpdent corporation，USA)進行洞襯，圓鈍牙尖避免應力集中。選擇合適大小的透明冠，試戴，修整至外形、鄰接協(xié)調(diào)，冠邊緣齊齦，若與鄰牙鄰接過緊，則選擇小一號透明冠。如果多個前牙需要進行樹脂冠制作，則同時試戴透明冠，合適后進行下一步治療。比色選擇適宜顏色的3M Z350樹脂(Filtek Z-350 Universal Restorative, 3M ESPE, St Paul, MN, USA)。

采用35%(體積分數(shù))磷酸選擇性酸蝕牙釉質(zhì)30 s，沖洗30 s，吹干，所有牙面涂布Universal Bond粘接劑，施力涂擦20 s，輕吹5 s，光固化10 s。透明冠(3M-ESPE Dental Products, Seefeld, Germany)內(nèi)放入3M Z350樹脂，壓實至無氣泡，套入所治療牙齒，調(diào)整位置，用探針去除多余樹脂，光固化20 s，拆除透明冠套，修整外形并拋光。

1.4 評價方法和統(tǒng)計學分析

術(shù)后6、12和18個月對樹脂冠進行評價。臨床效果評價由另一名獨立的、非治療醫(yī)師采用改良的USPHS進行(表1)，僅使用口鏡和探針，內(nèi)容包括：繼發(fā)齲、修復體保留情況、術(shù)后敏感或牙髓感染、顏色匹配和牙齦炎癥，將療效評定為：A，滿意；B，可接受；C，不滿意[8]。拍攝X線片對牙髓和根尖情況進行評價。樹脂冠未發(fā)生完全脫落和部分脫落的牙數(shù)占總牙數(shù)的比例為保留率。

2 結(jié)果

共有127例兒童的418顆牙齒納入統(tǒng)計，年齡為1.17～5.75歲(平均3.22歲)，其中70例男性，57例女性。81例兒童做了4顆上前牙樹脂冠，11例做了3顆樹脂冠，26例做了2顆樹脂冠，9例做了1顆樹脂冠。

樹脂冠6、12、18個月USPHS評價結(jié)果見表2。

6個月時有5顆牙齒出現(xiàn)修復體的折裂和部分脫落，12個月和18個月時分別新增了6顆部分脫落的樹脂冠。6個月時有4顆樹脂冠完全脫落，6～12個月期間有20顆完全脫落，12～18個月期間有4顆完全脫落。脫落時間的中位數(shù)為7.5個月，脫落原因為咬物(21顆)和外傷(7顆)，脫落牙位為右上側(cè)切牙、右上中切牙和左上側(cè)切牙各8顆，左上中切牙4顆。6個月時樹脂冠的完全保留率為97.8%，12月時為93.6%，18個月時為89.2%。

表1 改良的USPHS評價標準Table 1 The modified USPHS criteria

表2 樹脂冠6、12、18個月USPHS評價結(jié)果(n=418)Table 2 USPHS ratings of restorations after 6, 12, and 18 months (n=418)

12個月時出現(xiàn)了第一顆繼發(fā)齲，18個月時累計有4顆樹脂冠發(fā)生繼發(fā)齲。有6顆牙齒在術(shù)后18個月內(nèi)出現(xiàn)了牙髓感染，其中5顆在術(shù)后6～12個月轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝浪柩祝M行根管治療，另1顆在術(shù)后18個月轉(zhuǎn)歸為慢性根尖周炎，根管治療后病變消失。

樹脂冠修復后，即刻且較好地恢復了牙齒的生理解剖外形，獲得良好的美觀效果，患者及家長比較滿意(圖1)。6個月時，不到3%的樹脂冠在齦緣有紅腫表現(xiàn)，與口腔衛(wèi)生清潔不到位有關(guān)，12個月時牙齦炎的發(fā)生率為5%，18個月時為6.9%(圖2)。

3 討論

由于粘接面積有限、乳牙硬組織結(jié)構(gòu)的特點以及兒童配合度差等原因，乳前牙齲壞的直接樹脂修復脫落率較高，是一直以來困擾兒童口腔科醫(yī)生的難題。兒童在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下采用樹脂冠進行牙齒治療越來越普遍，而國內(nèi)的相關(guān)研究則顯不足。本研究發(fā)現(xiàn)，采用樹脂冠修復活髓乳前牙18個月的樹脂冠保留率為89.2%，與Kupietzky等[9]報道的18個月樹脂冠完全保留率88%非常相近，并顯著高于有些研究報道的直接充填保留率[10-11]。Al-Eheideb等[10]報道，直接充填12個月的成功率僅為68.3%，而樹脂冠為 97.1%。李永吉等[11]觀察至18個月發(fā)現(xiàn)，直接充填的保留率僅為67.4%，而樹脂冠100.0%成功。Kupietzky等[12]的另一項觀察時間平均為31.3個月的研究中，1.5～2.0年的樹脂冠保留率為83%，3年以上的保留率為78%，145顆牙中有2顆發(fā)生牙髓炎需要治療。Ram等[13]的研究觀察期為24～74個月，保留率超過80%，中切牙的脫落率11%，側(cè)切牙的脫落率7.5%，四面洞的失敗率高于單面洞或兩面洞。Duhan等[14]在9個月的觀察中發(fā)現(xiàn)，樹脂冠的保留率高于直接樹脂修復以及不銹鋼背板的樹脂冠。樹脂冠良好的保留情況有助于臨床醫(yī)師采用這種方式進行乳前牙齲壞的修復。

本研究將樹脂冠用于齲壞較嚴重的乳前牙修復，去腐后剩余牙體組織高度只要不小于2 mm均行樹脂冠修復并納入觀察，缺損較大且為活髓的多為側(cè)切牙。在術(shù)后6個月內(nèi)，有4顆樹脂冠脫落，6～12個月時樹脂冠脫落明顯增多至20顆，分析其原因可能為短期內(nèi)患兒還較好地遵循醫(yī)囑，兒童和家長都比較關(guān)注牙齒，避免用樹脂冠嚼較硬的食物，隨著時間延長，可能忽視了醫(yī)囑而用前牙咬物，受力是導致脫落的首要原因。因此，樹脂冠要求在去腐后有足夠的牙體組織剩余以保證足夠的粘接面積，以減少脫落率。本研究中繼發(fā)齲的發(fā)生率很低(<1%)，是全冠的重要優(yōu)勢，對于齲易感的全身麻醉下治療牙齒的兒童尤為重要，可顯著減少短期內(nèi)再治療的需要。

樹脂冠在牙齒外形恢復上優(yōu)勢明顯，這與本研究在全身麻醉下進行治療有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下制作的樹脂冠的邊緣密合性和外形成功率(分別為90%和86%)高于在鎮(zhèn)靜下制作的樹脂冠(63%和65%)[15]，樹脂冠的表面質(zhì)地明顯優(yōu)于直接樹脂修復[13-14,16]。Ram等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，樹脂冠的顏色和質(zhì)地均表現(xiàn)良好或可以接受，96%中切牙和98%側(cè)切牙沒有影響美觀的點蝕或變色。

本研究中樹脂冠的牙齦出現(xiàn)充血發(fā)紅的比例為6.9%，是術(shù)后需要重視的問題，樹脂冠的邊緣拋光不良可能導致牙頸部更多的菌斑聚集，因此可能產(chǎn)生更多的牙齦炎癥。若預成的冠套明顯大于牙齒，也會在頸部形成樹脂懸突，修整拋光不充分容易導致頸部的牙齦炎癥。有研究也發(fā)現(xiàn)樹脂冠的輕度牙齦炎比例高達43%～56%，中度牙齦炎為0～1%[9,12]。樹脂冠邊緣密合性較差的位置是容易發(fā)生繼發(fā)齲、邊緣著色和牙齦炎癥的地方，可以通過避免形成齦下邊緣、術(shù)后高質(zhì)量的拋光和保持口腔衛(wèi)生進行預防。

樹脂冠的顏色改變源于樹脂本身有色降解產(chǎn)物的形成、磨損導致的表面形態(tài)改變和外源性著色[9,17]。Dietschi等[16]的研究表明，樹脂表面拋光可減低被染色的易感性。樹脂冠具有較佳、較易獲得的拋光效果，因此術(shù)后樹脂冠顏色與鄰牙的匹配性保持較好，不易有外源性著色。Kupietzky等[9]的研究中7顆牙齒為碘仿類糊劑根管充填后做樹脂冠，部分導致樹脂冠的黃色改變，顏色匹配不可接受的比例為5%。

為了觀察樹脂冠是否對牙髓狀態(tài)有影響，本研究并未將牙髓治療后的牙齒納入，進行樹脂冠修復的乳牙均為活髓牙。術(shù)后18個月內(nèi)發(fā)生牙髓感染的概率為1.4%，處于較低水平。牙髓炎癥的發(fā)生與術(shù)前牙齒的牙髓狀態(tài)有關(guān)，與樹脂冠無明顯關(guān)聯(lián)。制作樹脂冠時，不在去腐之后進行牙體預備，不增加牙髓損傷的風險。在Kupietzky等[9,12]的兩項研究中，一項觀察時間18個月(112顆)，另一項觀察時間平均31.3個月(145顆)，需行牙髓炎治療的比例僅為1%，其他牙齒的影像學評價均為成功。

目前的乳前牙全冠有樹脂貼面的開面不銹鋼冠、預成樹脂冠套、預成瓷冠或氧化鋯冠等。對于前牙的充填，目前患兒家長似乎相對于功能而言更注重美觀上的改進，樹脂冠比開面不銹鋼冠更受歡迎[12]。預成氧化鋯冠的強度是其中最佳的，但需要備牙較多，要求剩余牙體組織的量較多，或需要配合樁的應用，對術(shù)者技術(shù)要求也較高，有研究表明其12個月的保留率為 95.3%，24個月的保留率為80.2%[18]。

預成冠套制作的樹脂冠需在口腔內(nèi)直接操作，包括反復試戴、直接粘接修復及拋光，其過程相對于直接充填修復更為復雜，技術(shù)敏感性更高，要求接受樹脂冠修復的兒童在治療過程中全程配合，否則將無法完成，這在一定程度上限制了它的臨床應用，目前主要用于年齡較大且可配合以及接受鎮(zhèn)靜或全身麻醉下牙齒治療的兒童。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示對齲壞嚴重的乳前牙進行樹脂冠修復18個月的保留率為89.2%，保持牙齒功能的同時恢復其美觀效果，修補簡單，使其在脫落之前減少再治療的需要，減少牙髓的并發(fā)癥，在乳前牙的齲壞修復中具有較好的應用前景。由于樹脂冠技術(shù)敏感性高，操作相對復雜，更適用于臨床治療中可配合的兒童以及接受鎮(zhèn)靜或全身麻醉下牙齒治療的兒童。