張子一，夏 斌△，徐明明，李毅萍，唐瞻貴，陳泳清

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，兒童口腔科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院特診科，北京 100081； 3.中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，長沙 410000； 4.中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院外科，長沙 410000； 5.湖南韶山市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖南韶山 411399)

在我國，兒童齲病存在患齲率高、社會(huì)重視程度較低、就診率低下的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。最新的《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示，5歲兒童乳牙患齲率為71.9%，治療率僅為4.1%；12歲兒童患齲率為38.5%，治療率僅為 6.9%；成人患齲率達(dá)89.0%，治療率僅為26.6%[1]。我國口腔科醫(yī)生人口占比低，其中兒童口腔醫(yī)生更是奇缺，目前兒童口腔專科醫(yī)生的數(shù)量僅為2 600人左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了兒童牙齒疾病的就診需求。要解決這個(gè)矛盾就必須以預(yù)防為主，尤其是以社區(qū)為單位的預(yù)防，但在這方面我們國內(nèi)的相關(guān)資料還比較匱乏。

湖南韶山地區(qū)的齲病發(fā)生率較高，2012年清溪鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)轄區(qū)的兩所學(xué)校和60歲以上居民進(jìn)行普查(城鎮(zhèn))的結(jié)果顯示，7～14歲兒童患齲率為35.1%，治療率為 9.2%，恒牙牙列不齊為 31.0%，恒牙遲萌為 1.2%，齲病患兒未看過牙醫(yī)的占82.1%，因此，韶山地區(qū)兒童對(duì)口腔疾病的預(yù)防和治療有迫切的需求。本研究的目的旨在了解韶山地區(qū)3～12歲兒童的口腔健康狀況，評(píng)價(jià)以社區(qū)為單位的口腔衛(wèi)生宣教、涂氟等活動(dòng)對(duì)改善地區(qū)兒童口腔健康的作用。

1 資料與方法

本研究為現(xiàn)況調(diào)查，獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：PKUSSIRB-201631123)。

1.1 樣本量計(jì)算

單純隨機(jī)抽樣樣本量的計(jì)算公式為n=Z2S2/e2。Z：置信度(1-α)對(duì)應(yīng)的分位點(diǎn)值，α=0.05；S：總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值；e：允許誤差。S2=P(1-P)，Z=U0.025=1.96，e=0.1P。P:總體患病率?！兜谒拇稳珖谇唤】盗餍胁W(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示，3～5歲兒童的患齲率為 62.5%，隨著年齡增長，12歲時(shí)兒童的患齲率為 38.5%，以38.5代入公式進(jìn)行計(jì)算可得出所需的最大樣本為n=614。本研究為整群抽樣而非單純隨機(jī)抽樣，具有更大的誤差，故需要更大的樣本量。我們?cè)谟?jì)算所得樣本量的基礎(chǔ)上乘以1.2作為最終的樣本量，因此最終樣本量為737人。

1.2 研究對(duì)象

調(diào)查采用分層整群抽樣，選取湖南省韶山市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域的3所幼兒園及2所小學(xué)，分別于2014年12月和2016年9月對(duì)其中3～12歲的在幼兒園及在校兒童進(jìn)行口腔健康狀況調(diào)查并給予干預(yù)措施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能夠配合檢查的3～12歲兒童；(2)獲得監(jiān)護(hù)人知情同意；(3)全身情況良好[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA) 分級(jí)Ⅰ級(jí)]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒不能配合檢查；(2)未獲得監(jiān)護(hù)人知情同意；(3)有自閉癥、癲癇等嚴(yán)重身心疾病的患者。

1.3 調(diào)查項(xiàng)目及干預(yù)措施

調(diào)查項(xiàng)目：對(duì)所納入兒童進(jìn)行齲齒檢查，獲得韶山地區(qū)兒童的齲失補(bǔ)牙數(shù)(decayed missing filled teeth，乳牙表示為dmft，恒牙表示為DMFT)，同時(shí)選取6個(gè)指數(shù)牙記錄每位兒童的軟垢指數(shù)以評(píng)價(jià)其口腔衛(wèi)生狀況。

干預(yù)措施：對(duì)3歲以上的在幼兒園及在校兒童局部涂布含氟涂料(氟濃度為50 g/L)，之后由校醫(yī)對(duì)在幼兒園及在校兒童每年涂布2次，并對(duì)相應(yīng)幼兒園及小學(xué)的老師和校醫(yī)進(jìn)行口腔健康教育，教育形式為口腔健康講座、口腔健康主題宣傳活動(dòng)、贈(zèng)送口腔科普?qǐng)D書等。

1.4 檢查者一致性檢驗(yàn)

本項(xiàng)目選用Kappa統(tǒng)計(jì)法分別于2014年及2016年檢查者赴韶山調(diào)查前對(duì)其進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，具體方法為：選15名受檢者，由檢查者及1名參考檢查者對(duì)受檢者各做1次口腔檢查，檢查者于隔日上午再做1次檢查，然后將每個(gè)檢查者的檢查結(jié)果按相同牙位與參考檢查者的結(jié)果進(jìn)行比較，觀察檢查者之間技術(shù)誤差的大小，將檢查者的兩次檢查結(jié)果進(jìn)行比較，觀察本身診斷誤差的大小。通過計(jì)算得出檢查者間的Kappa值為0.82～0.91，均值為0.86，檢查者自身一致性Kappa值為0.89～0.95，均值0.93。

1.5 齲齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在人工光源下，以視診結(jié)合探診的方法進(jìn)行齲齒檢查。檢查器械包括平面口鏡和社區(qū)牙周指數(shù)(community periodontal index, CPI)探針，必要時(shí)借助棉簽擦去軟垢。檢查標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織出版的《口腔健康調(diào)查基本方法》第四版及《第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)》。牙齒的窩溝點(diǎn)隙或光滑面有明顯的齲洞、明顯的釉質(zhì)下破壞、明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損記為齲齒。牙齒上有暫時(shí)充填物按齲齒記，窩溝封閉同時(shí)伴有齲齒也按齲齒記。以下情況不診斷為齲齒：(1)白堊色的斑點(diǎn)；(2)牙冠上變色或粗糙的斑點(diǎn)，用探針探測(cè)未感覺組織軟化；(3)釉質(zhì)表面點(diǎn)隙裂溝染色，但無肉眼可見的釉質(zhì)下潛行破壞，探針也沒有探到洞底或溝壁有軟化；(4)中到重度氟牙癥所造成釉質(zhì)上硬的、色暗的凹狀缺損；(5)牙釉質(zhì)表面的磨損；(6)沒有發(fā)生齲損的楔狀缺損。

1.6 口腔衛(wèi)生情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

選取6個(gè)指數(shù)牙記錄每個(gè)兒童的軟垢指數(shù)。乳牙列查兩個(gè)上頜第二乳磨牙和右上第一乳中切牙的唇頰面軟垢指數(shù)，下頜查兩個(gè)第二乳磨牙的舌面和左下第一乳中切牙的唇面，如果指數(shù)牙缺失則查第一乳磨牙或另一個(gè)中切牙?；旌涎懒谢蚝阊懒杏型耆瘸龅牡谝缓隳パ馈⒑闱醒罆r(shí)查上頜的頰側(cè)及下頜牙的舌側(cè)，未完全萌出或未萌時(shí)查其鄰近的乳牙。記錄方式如下：0：無軟垢或著色；1：軟垢覆蓋牙面不超過頸1/3，或牙面上存在外源性著色；2：軟垢覆蓋牙面1/3以上，但不超過2/3；3：軟垢覆蓋牙面2/3以上。

1.7 口腔檢查及含氟涂料的涂布操作

對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行口腔衛(wèi)生狀況檢查，記錄齲壞情況及軟垢指數(shù)，之后清潔牙面以去除牙面菌斑、軟垢等。依據(jù)調(diào)查對(duì)象年齡不同擠出0.25～0.40 mL含氟涂料，以棉球去除唾液，干燥牙面，用小刷子蘸取保護(hù)漆涂布于牙面上，先涂下牙列，再涂上牙列。涂布后閉口，讓材料遇唾液固化，涂布后囑半小時(shí)不喝水，4 h內(nèi)避免進(jìn)食較硬的食物，涂氟當(dāng)晚不刷牙。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將調(diào)查結(jié)果數(shù)字化，使用Excel(2017)軟件錄入，分別計(jì)算2014年和2016年兩次普查兒童的齲均、患齲率、平均軟垢指數(shù)等。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩次普查兒童的年齡、平均軟垢指數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)dmft、DMFT采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney檢驗(yàn))，對(duì)兩次普查兒童的性別、患齲率采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為雙側(cè)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查兒童的基本情況

2014年和2016年納入調(diào)查兒童的基本信息見表1，兒童的各年齡分布見圖1。

表1 2014年及2016年被調(diào)查兒童的基本信息Table 1 Basic information of children investigated in 2014 and 2016

2.2 2014年及2016年總體調(diào)查結(jié)果比較

2016年調(diào)查所得軟垢指數(shù)均數(shù)以及dmft顯著小于2014年的普查結(jié)果(P<0.001、P<0.001)，兩次調(diào)查的DMFT以及患齲率結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419、P=0.103，表2)。兩次調(diào)查的dmft及DMFT數(shù)量分布見圖2、3。

2.3 3～6歲及6～12歲兒童兩次調(diào)查結(jié)果比較

3～6歲兒童和6～12歲兒童，2016年普查所得的軟垢指數(shù)均數(shù)(P<0.001、P<0.001)以及dmft(P<0.001、P=0.013)均顯著小于2014年，兩次調(diào)查的DMFT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419、P=0.674)， 具體見表3。

表2 2014年及2016年兩次調(diào)查結(jié)果的比較Table 2 Comparison of the results of the two surveys in 2014 and 2016

表3 3～6歲及6～12歲兒童2014年和2016年兩次調(diào)查結(jié)果的比較Table 3 Comparison of the results of two surveys in 2014 and 2016 for children aged 3-6 years and 6-12 years

2.4 5歲及12歲兒童兩次調(diào)查結(jié)果的比較

2014年及2016年普查的5歲兒童分別為173名和179名，其dmft差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，其中患齲兒童的數(shù)量分別為131和128名，患齲率分別為75.7%和71.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.370)。2014年及2016年普查的12歲兒童分別為65名和104名，dmft及DMFT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133、P=0.171)，12歲兒童第一恒磨牙的患齲率分別為36.9%和26.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)，具體見表4。

表4 5歲及12歲兒童2014年和2016年兩次調(diào)查結(jié)果的比較Table 4 Comparison of the two surveys for children aged 5 years and 12 years in 2014 and 2016

3 討論

氟化物的應(yīng)用是一種簡單有效的齲病防治手段，其抑齲作用已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可。氟化物的應(yīng)用可分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用，全身應(yīng)用包括飲水氟化、食鹽氟化、牛奶氟化等，局部應(yīng)用則包括含氟牙膏、含氟漱口液及專業(yè)使用的含氟涂料等。全身應(yīng)用要求有嚴(yán)格的監(jiān)管和使用者的知情同意，在國內(nèi)使用的實(shí)例很少，目前我國多采用局部應(yīng)用氟化物的方法來防控乳牙及恒牙齲齒[2-3]，目前尚未發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用氟化物的不良反應(yīng)(如黏膜刺激、牙齒染色、過敏反應(yīng)等)的相關(guān)證據(jù)[4]。

2013年美國牙科協(xié)會(huì)(American Dental Asso-ciation，ADA)科學(xué)事務(wù)委員會(huì)召集的專家小組提出了使用專業(yè)應(yīng)用和家用處方強(qiáng)度局部氟化物制劑預(yù)防齲齒的循證臨床建議，主要對(duì)2006年ADA關(guān)于專業(yè)應(yīng)用局部氟化物的建議進(jìn)行了更新，專家組建議對(duì)有齲齒風(fēng)險(xiǎn)的人群采用以下措施：使用 2.26%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))含氟涂料或 1.23%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氟化物(酸化磷酸氟化物)凝膠，或處方強(qiáng)度的家用 0.5%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氟化物凝膠或糊劑，對(duì)于6歲或以上的兒童也可使用0.09%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氟化物漱口水，對(duì)于6歲以下的兒童，僅建議使用 2.26%含氟涂料[5-6]。本研究應(yīng)用的含氟涂料是商品名多樂氟?(氟化鈉)保護(hù)漆，是高露潔公司研發(fā)的一種含氟涂料，目前已得到國家Ⅱ類進(jìn)口醫(yī)療器械許可證，其含有5%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))的氟化鈉，氟離子濃度為50 g/L。

本研究在2014年和2016年對(duì)韶山地區(qū)3～12歲的兒童每年2次涂布含氟涂料并對(duì)幼兒園及小學(xué)的老師、校醫(yī)進(jìn)行口腔健康教育，可以顯著降低dmft并改善兒童的口腔衛(wèi)生狀況，DMFT、5歲兒童乳牙患齲率及12歲兒童第一恒磨牙患齲率均有一定程度下降。本研究顯示，韶山地區(qū)5歲兒童的乳牙患齲率為71.5%，12歲兒童的第一恒磨牙患齲率為26.9%(2016年)，均低于《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示的5歲兒童乳牙患齲率71.9%和12歲兒童第一恒磨牙患齲率38.5%的數(shù)據(jù)。韶山地區(qū)兒童對(duì)口腔疾病的預(yù)防和治療有迫切的需求，局部氟化物的應(yīng)用作為一種抑齲效果明確同時(shí)成本較低廉的預(yù)防措施，是一種較為理想的、可以推廣的公共預(yù)防措施。既往有不少研究都對(duì)局部氟化物進(jìn)行過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估，旨在從衛(wèi)生資源的投入和產(chǎn)出兩個(gè)方面進(jìn)行科學(xué)分析，從而為政府或衛(wèi)生部門提供決策依據(jù)，減少和避免資源浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理配置和有效利用[7]。Sk?ld等[8]、Splieth等[9]和Chen等[10]的研究認(rèn)為，含氟涂料、氟凝膠等局部氟化物的應(yīng)用可以節(jié)約成本，具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)；而Quionez等[11]認(rèn)為截止到出生后42個(gè)月的觀察期，兒童局部應(yīng)用氟化物與沒有應(yīng)用相比并不能節(jié)約成本，需要更長期的觀察來判斷。把有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行最佳配置和有效利用在我國顯得同樣必要，將具有明確經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)的口腔預(yù)防措施廣泛推廣可以有效解決我國類似韶山等欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童口腔的顯著問題。

本研究存在一定的局限性，首先，存在一定的選擇偏倚，要印證所獲得結(jié)論的準(zhǔn)確性還需要設(shè)計(jì)更加完善的多中心、大樣本研究；其次，由于調(diào)查對(duì)象的不合作或因未獲得監(jiān)護(hù)人同意而導(dǎo)致的不參與降低了本研究的應(yīng)答率，從而產(chǎn)生可能的選擇偏倚；第三，本研究需要獲得監(jiān)護(hù)人同意，由于監(jiān)護(hù)人同意率在2014年和2016年有差異，使不同年齡段納入的兒童數(shù)量比例有差異，導(dǎo)致兩年間的可比性降低。

本研究結(jié)果顯示，含氟涂料的應(yīng)用合并口腔健康教育可以顯著降低湖南韶山地區(qū)3～12歲兒童的dmft，并顯著改善口腔衛(wèi)生狀況，DMFT、5歲兒童乳牙患齲率及12歲兒童第一恒磨牙患齲率均有一定程度的下降。