劉芹,崔言軍
(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276002)
阿替卡因腎上腺素(商品名:必蘭)是一種新型酰胺類局部麻醉藥,其組分為4%阿替卡因加1/100 000 腎上腺素。因無痛注射,起效快,麻醉力強,持續(xù)時間適宜,術(shù)野清晰,不良反應(yīng)少,且不需做皮試,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于口腔臨床,成為口腔局麻用藥的首選[1]。近數(shù)十年來,隨著臨床應(yīng)用的日益廣泛,有關(guān)其不良反應(yīng)(ADR)的報道也日漸增多,有些反應(yīng)還較為嚴重,故應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。筆者對國內(nèi)1998—2019年文獻報道的92例阿替卡因不良反應(yīng)病例文獻進行分析,探討其ADR的一般規(guī)律及特點,以期為臨床安全應(yīng)用局麻藥提供參考。
1.1 資料來源 以“阿替卡因”和“不良反應(yīng)”為主題詞,對CNKI中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫1998年1月至2019年4月收錄的文獻進行檢索。查閱原始文獻,剔除資料不全和同一病例在不同期刊內(nèi)重復(fù)病例,共涉及阿替卡因不良反應(yīng)的文獻16篇,共計92例。
1.2 方法 采用回顧性研究方法,對收集到的92例阿替卡因不良反應(yīng)病例報告患者的性別、年齡、過敏史、給藥途徑和劑量、ADR發(fā)生時間、ADR臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等方面基本情況進行分類、統(tǒng)計與分析。
2.1 患者基本情況 性別與年齡分布:92例ADR患者中,男性40例,女性52例,男女比例約為1∶1.3;最小年齡為3歲,最大年齡為82歲;≤10歲年齡段發(fā)生ADR最多(28.3%),其次為31~40歲年齡段(22.8%)。性別與年齡分布詳見表1。
表1 阿替卡因致ADR的性別與年齡分布
2.2 既往過敏史 92例ADR患者中,有青霉素過敏史1例,破傷風(fēng)免疫球蛋白過敏史1例,否認藥物及食物過敏史11例,79例未交代藥物與食物過敏史。
2.3 用藥情況 92例ADR患者均為口腔內(nèi)局部注射,形成浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。單次劑量最大3.4 mL,最小0.3 mL,92例患者的用藥劑量均在說明書規(guī)定的范圍內(nèi),沒有超劑量用藥現(xiàn)象。
2.4 ADR發(fā)生時間 ADR可在用藥開始、用藥過程中及用藥完畢后發(fā)生。發(fā)生ADR時間最短為用藥過程中即發(fā)生,最遲在用藥21 d后發(fā)生,其中用藥后10 min內(nèi)ADR發(fā)生概率最高,為26.1%;用藥后10~60 min和 4~6 d 內(nèi)ADR較低,均為9.8%,具體統(tǒng)計見表2。
表2 患者ADR發(fā)生的時間及構(gòu)成比
2.5 ADR臨床表現(xiàn) 阿替卡因致ADR的主要臨床表現(xiàn)為注射部分潰瘍形成,占37.0%;其次分別為皮疹(8.7%),注射部位疼痛、心悸、冷汗、頭暈、乏力、頭痛、胸悶(7.6%),注射部位瘙癢、口歪斜(5.4%),嗜睡(4.2%),張口受限、注射部位疼痛、面部腫脹(2.2%),頭暈、低血壓、注射部位壞死、血壓升高、注射部位蒼白、嘴唇變色、喉頭水腫、咽部異物感、面頰皮膚瘙癢、四肢震顫(1.1%),參見表3。
表3 ADR的臨床表現(xiàn)
2.6 ADR轉(zhuǎn)歸 92例ADR患者中,3例為“過敏性休克”,立即實施搶救,抗過敏休克治療,留院觀察2 h~3 d均恢復(fù)正常后自動出院。其余89例患者經(jīng)觀察或及時有效的治療后痊愈49例,好轉(zhuǎn)21例,不詳8例,未好轉(zhuǎn)1例。
阿替卡因是由法國碧蘭公司研制生產(chǎn)的目前國際上新型的局部麻醉劑,其主要組分為鹽酸阿替卡因和酒石酸腎上腺素。因?qū)脔0奉?,具有起效時間快、麻醉效能強、術(shù)野出血少、持續(xù)時間長、不良反應(yīng)少、患者耐受性好等優(yōu)點,近幾年來廣泛應(yīng)用于拔牙、開髓、活髓牙牙體預(yù)備、種植牙及口腔外科小手術(shù)等臨床鎮(zhèn)痛治療[1-2]。
3.1 性別與年齡影響 表1可見,阿替卡因口腔科用藥致ADR發(fā)生的報道中,女性患者多于男性患者,可能由于女性和男性在身體結(jié)構(gòu)和生理上的差異,女性的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道等器官的耐受能力相對男性較差,血藥濃度水平高于正常人群;再有雌激素使女性體內(nèi)的脂肪在數(shù)量上和體內(nèi)分布的不同,使藥物與蛋白的結(jié)合率產(chǎn)生差異。所以,在使用麻醉藥時,女性更容易受麻醉藥ADR的影響,如惡心、嘔吐、喉嚨異常等更多見[3]。是否女性患者更易產(chǎn)生ADR有待進一步研究,但是曾有文獻指出,女性對藥物更敏感[4]。從年齡分布來看,最小年齡為3歲,最大年齡為82歲;≤10歲年齡段發(fā)生ADR最多(28.3%),可能與此年齡段兒童依從性較低有關(guān)[5]。其次31~40歲年齡段(22.8%),可能與31~40年齡段人群更易患上口腔科疾病有關(guān)。
3.2 ADR發(fā)生時間 由表2可知,阿替卡因ADR多發(fā)生在用藥初期,其中用藥后10 min內(nèi)ADR發(fā)生概率最高(26.1%),癥狀表現(xiàn)也較突出,主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。說明口腔科用藥ADR發(fā)生主要集中在10 min以內(nèi),所以在用藥過程中,醫(yī)護人員應(yīng)密切注意患者的反應(yīng),全程監(jiān)護,積極預(yù)防,必要時采取積極的治療措施。
3.3 ADR表現(xiàn)分析 從表3可見,阿替卡因ADR臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,多表現(xiàn)為注射部位潰瘍形成,發(fā)生部位在硬腭黏膜,原因可能是該注射部位結(jié)締組織致密,血液供應(yīng)不如其他部位的口腔黏膜豐富,而麻醉劑中腎上腺素有收縮血管作用,可引起局部組織缺血,提示臨床使用阿替卡因腎上腺素注射液時,注射速度和用量控制不當(dāng)會致組織潰瘍、壞死[6]。突然出現(xiàn)肢體抽搐、心悸、胸悶、冷汗、血壓下降、喉頭水腫、咽部異物感、面頰皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn),考慮為阿替卡因過敏所致。阿替卡因?qū)脔0奉惥致樗?,本身是不能形成抗原或半抗原,但與血漿蛋白結(jié)合后可能變性成抗原,刺激機體免疫系統(tǒng),造成過敏反應(yīng)甚至休克[7]。輔料中含有的焦亞硫酸鈉能保持或增加該藥活性成分的穩(wěn)定性和生物利用度,可能引起或加重過敏反應(yīng)[8]。文獻分析92例ADR病例中,使用阿替卡因前,1例有青霉素過敏史,1例有破傷風(fēng)免疫球蛋白過敏史,11例否認藥物及食物過敏史,79例未交代藥物與食物過敏史。建議口腔科醫(yī)師在應(yīng)用該藥前應(yīng)詳細追問過敏史。對初次用藥或特異性體質(zhì)者應(yīng)加強監(jiān)護,對有可能發(fā)生過敏反應(yīng)的患者可先行注射5%~10%的劑量進行試驗,密切觀察患者生命體征,一旦發(fā)生過敏反應(yīng),應(yīng)采取積極措施進行救治。關(guān)于口腔局部浸潤麻醉出現(xiàn)面神經(jīng)暫時性麻痹,目前主要認為是麻醉藥物擴散至面神經(jīng)分支而引起的暫時性麻痹[9]。由于局麻藥內(nèi)常含有腎上腺素,可引起血管收縮,導(dǎo)致神經(jīng)缺血。此外,可能與局麻注射部位、深度不當(dāng)及劑量偏大有關(guān)。雖然面部神經(jīng)方面的并發(fā)癥較少見,經(jīng)觀察后在短時間內(nèi)恢復(fù)正常,但是口腔科醫(yī)師仍應(yīng)引起高度重視,一旦發(fā)現(xiàn)面癱,應(yīng)根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的告知、處理和建議。
3.4 預(yù)防措施 為降低阿替卡因用藥風(fēng)險,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,可從以下幾方面預(yù)防:①用藥前詢問患者的過敏史及健康狀況,對過敏體質(zhì)和年老體弱者,有嚴重心血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全、癲癇等疾病者要減小劑量,慎重給藥;②術(shù)前對心理恐懼者進行心理溝通以轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解心理緊張恐懼,避免意外事故的發(fā)生;③嚴格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、控制注射速度和用量;④注射前先回抽有無回血,防止藥物注入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng);⑤用藥期間,加強監(jiān)護,密切觀察患者的心律、脈搏、血壓和呼吸,一旦發(fā)生不良反應(yīng)時,及時維護呼吸、循環(huán)功能、有效抗過敏治療。
總之,阿替卡因致不良反應(yīng)與多種因素相關(guān),口腔科醫(yī)師在用藥時,要嚴格掌握適應(yīng)證,加強用藥前過敏史的問診,避免不合理用藥,加強用藥中的監(jiān)測,盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生,同時也應(yīng)注意新的不良反應(yīng),提高阿替卡因使用的安全性。