汪興玲 孔曉紅 黃寶琴

[摘要]目的 探討置入鼻腸管聯合營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液改善人工氣道患者營養(yǎng)狀況的效果和長期預后的價值。方法 選取我院2018年1月1日～2020年3月31日收治的100例人工氣道患者作為研究對象，按照隨機抽樣的方法分為觀察組（50例）與對照組（50例）。觀察組采用床邊徒手置入鼻腸管，均在X線下定位到達幽門后（十二指腸或空腸上段）。對照組置入鼻胃管。兩組患者均采用營養(yǎng)泵經喂養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液進行營養(yǎng)治療30 d。比較兩組患者血清清蛋白（ALB）、體重指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、機械通氣持續(xù)時間、吸入性肺炎發(fā)生率、撤機率、氣管切開后成功封管率、胃腸不耐受。結果 觀察組ALB、BMI、TSF、撤機率、氣管切開后成功封管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組機械通氣持續(xù)時間短于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率、胃腸不耐受率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 床邊徒手鼻腸管置入聯合營養(yǎng)泵輸注能改善人工氣道患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提升撤機率和氣切后氣管封管率，改善胃腸耐受性，能一定程度改善人工氣道患者的長期預后。

[關鍵詞]人工氣道患者;機械通氣;危重癥;鼻腸管;營養(yǎng)泵輸注;吸入性肺炎;胃腸不耐受性;預后

[中圖分類號] R459.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0022-05

[Abstract] Objective To investigate the value and long-term prognosis of the patients with artificial airways treated with nasoenteric tube combined with nutrient pump infusion. Methods From January 1st， 2018 to March 31st，2020， 100 patients with artificial airway were selected as subjects. According to the method of random sampling， they were divided into observation group （50 cases） and control group （50 cases）. At the observation group， the nasogastric tube was placed by bedside with bare hands， and all of them were located below the X line to reach the pylorus （duodenum or upper jejunum）. The patients in control groups were placed into the nasogastric tube. Both groups were treated with nutrition pump and infusion of nutrient solution through feeding tube for 30 days. Serum albumin （ALB）， body mass index （BMI）， triceps skin fold thickness （TSF）， mechanical ventilation duration， incidence of aspiration pneumonia， withdrawal rate， successful tube sealing rate after tracheotomy， and gastrointestinal intolerance were compared between the two groups. Results The ALB， BMI， TSF， withdrawal rate and the successful sealing rate after tracheotomy in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation in observation group was shorter than that in control group， incidence of aspiration pneumonia and gastrointestinal intolerance in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implantation of bare-handed nasoenteric tube and the infusion of nutrition pump can improve the nutritional status of patients with artificial airway， shorten mechanical ventilation， reduce the incidence of aspiration pneumonia， increase removal rate and seal rate of trachea after， and improve gastrointestinal tolerance， it can improve the long-term prognosis of patients with artificial airway to some extent.

[Key words] Artificial airway patients; Mechanical ventilation; Critical care; Nasoenteric tube; Nutrition pump infusion; Inhalation pneumonia; Gastrointestinal intolerance; Prognosis

人工氣道患者的綜合管理是現代醫(yī)療關注的熱點，而長期機械通氣的患者處在應激狀態(tài)下，容易出現營養(yǎng)不良、免疫力低下，發(fā)生呼吸機相關性肺炎[1]，導致脫機困難。同時氣管導管的應用，影響患者經口進食，需要選擇不同的營養(yǎng)方式來管理患者的營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)（PN）雖能直接提供機體所需的糖、脂肪、氨基酸、微量元素等，但其輸注時的擴容作用，容易誘發(fā)或加重心力衰竭，尤其對需要限制液體入量的患者更為不利。同時PN時患者胃腸道缺乏食物的有效刺激，腸黏膜上皮易發(fā)生萎縮[2]和絨毛顯著下降，加上合并感染后使用廣譜抗生素進一步破壞腸道固有菌群[3]，進一步破壞胃腸道的機械屏障和免疫屏障，而胃腸道作為人體最大的“細菌儲存庫”和“內毒素庫”[4]，一旦內存的細菌和毒素移位入血，極易發(fā)生腸源性感染、敗血癥，導致多臟器功能衰竭[5]，影響危重癥患者的預后。鑒于PN的局限性，2016版成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療實施與評價指南[6]推薦危重癥患者早期腸內營養(yǎng)（EEN）治療。而短期（4～6周）的腸內營養(yǎng)（EN）臨床上常通過置入鼻胃管或鼻腸管的途徑來進行[7]。人工氣道的患者因長期臥床，容易發(fā)生胃食道反流，隨著胃管置入，食管下端括約肌長期關閉不完全，更加重這類患者的反流。鑒于人工氣道患者普遍存在顯性和隱性的誤吸，在實施EN治療時預防和減少顯性和隱性誤吸尤為重要。2018年歐洲重癥營養(yǎng)指南[8]強力推薦：經胃喂養(yǎng)不耐受且使用促動力藥無效的患者，應實施幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。為此，我院引進置入鼻腸管來輸注營養(yǎng)液對人工氣道患者進行營養(yǎng)治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月1日～2020年3月31日收治的100例人工氣道患者作為研究對象，按照隨機抽樣法分為觀察組與對照組各50例。納入標準：①年齡>18歲，營養(yǎng)治療時間>30 d;②有EN適應證;③有人工氣道行輔助通氣（氣管插管或氣管切開）患者;④血流動力學穩(wěn)定者，即平均動脈壓>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血乳酸（Lac）<4 mmol/L且血管活性藥物逐漸減量，即去甲腎上腺素<0.2 μg/（min·kg）。排除標準：①食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥患者;②存在明確EN禁忌證患者;③治療途中意外死亡或轉院等臨床資料不全患者。觀察組疾病種類：呼吸系統(tǒng)23例，神經系統(tǒng)18例，膿毒癥5例，其他4例;氣管插管50例，氣管切開18例。對照組疾病種類：呼吸系統(tǒng)22例，神經系統(tǒng)19例，膿毒癥4例，其他5例;氣管插管50例，氣管切開18例。兩組年齡、急性生理與慢性健康評估（APACHEⅡ）評分、營養(yǎng)風險篩查（NRS）2002評分、第1天血清清蛋白（ALB）、體重指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 ?兩組均依據原發(fā)病特征進行相應的?？浦委煛山M均采用營養(yǎng)泵經喂養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液營養(yǎng)治療30 d，兩組均給予等氮等熱量。目標熱量和蛋白質計算分別用以下公式：標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9[9]。熱量=標準體重×（25～30）×4.18（kJ）/d。蛋白質=（1.2～2.0）g/d×標準體重。

1.2.2兩組置管的類別和方式 ?對照組留置常規(guī)胃管，胃管留置長度控制為40～60 cm，均行徒手操作，經鼻、咽、喉、食道、胃置入，通過胃管留置在外的那端放入水中看有無氣泡溢出，回抽胃液測pH值（pH<7），聽診聽到“氣過水聲”來確定胃管已經置入胃內。

觀察組在床旁徒手留置鼻腸管，鼻腸管選用浙江簡成醫(yī)療有限公司生產的NT111-12FR鼻空腸管，官腔容積5.8 ml，內徑2.3 mm，外徑4.1 mm，長度1400 mm。鼻腸管置管流程：①操作前3～5 min給予10 mg甲氧氯普胺靜脈推注;將床頭抬高30°～45°，患者取右側臥位或平臥位（依據病情允許選擇體位），并將鼻空腸管用等滲鹽水浸泡;測量患者發(fā)際到劍突下的高度作為進入胃內深度參考（45～60 cm），標識此長度。②經鼻將鼻腸管置入到已經標識的長度處時經鼻腸管快速注氣200 ml，并聽診到“氣過水聲”，確定鼻腸管已置入胃腔中?？捎米⑸淦鹘洷悄c管抽吸，抽吸液使用pH試紙測試，為酸性液體進一步確定在胃內。此時右手握住鼻腸管的手法改變?yōu)椤皥?zhí)筆式”，隨著患者呼吸運動，可以見到鼻腸管隨著胃蠕動逐漸緩慢沿著胃壁往下滑動，此時可以維持執(zhí)筆式姿勢使得鼻腸管存在少許彎曲張力，并由胃蠕動的動力牽引前進。若胃蠕動動力不足，可以在右手輕加少許力量，順著呼吸運動采用下壓貼壁方式緩慢推進鼻腸管，一般1～2 cm長度推進，不可用力過大和前進太多，避免鼻腸管碰到胃黏膜皺襞或幽門管折返，鼻腸管進入深度75 cm處，此時大部分患者達到幽門;往鼻腸管注入空氣約50 ml進行真空實驗，抽到空氣證明還在胃內，此時助手應該在右上腹聽診到最響“氣過水聲”。不加外力繼續(xù)插管，若出現阻力，可注入空氣擴張幽門管，協助鼻腸管通過幽門管;直至95 cm時再次注入空氣50 ml進行真空實驗，此時如抽取不到10 ml空氣時可以證實已經到達幽門后;此時助手應該在中腹部聽診到最響“氣過水聲”。直至105～110 cm再次真空試驗，抽不到空氣就已經到達空腸，回抽腸液測pH值，>7證實達到空腸，再次注入空氣20 ml，此時助手應該在左腹部聽診最響“氣過水聲”。此時也可向管道注水20～30 ml，回抽液體少于5 ml，就能判斷鼻腸管進入空腸。助手協助鼻腸管在鼻翼區(qū)用工型膠布固定，拔出導絲看導絲有無折痕，攝X光片確定鼻腸管在幽門后，即可肯定插管成功。

1.2.3鼻腸管置入操作注意事項 ?插管時若是鼻端有阻力，檢查鼻中隔有無偏曲，避開鼻中隔偏曲鼻孔。若是清醒患者，發(fā)現鼻腔不適，可在鼻腔內涂抹利多卡因舒緩。在十二指腸D1～D2段發(fā)生阻力，可緩慢注入空氣50 ml緩解。在十二指腸空腸曲出現阻力可回撤部分導絲（約5 cm），邊注入空氣或水邊送管，力量不要太大，1～2 cm送管，避免鼻腸管頭端打折。

1.2.4鼻腸管日常維護 ?在每次喂養(yǎng)前查看刻度記錄，判斷管道是否在合適位置。喂養(yǎng)或用藥前后均需使用20 ml生理鹽水或溫開水進行沖洗。所有患者均使用專用的EN液通過營養(yǎng)泵勻速滴注，每4 h額外進行一次管道沖洗。口服藥物應充分碾磨，并水化后用紗布過濾出塊狀，藥液與營養(yǎng)液分開從鼻腸管推注。

1.2.5鼻腸管堵管處理 ?禁止用力推注沖洗鼻腸管，可接三通開關，取20 ml注射器兩支，分別抽取生理鹽水15 ml和5%碳酸氫鈉5 ml，將兩支注射器分別連接三通開關的另外兩個接頭，調節(jié)三通開關方向，使一支注射器與鼻腸管不通，另一支注射器與鼻腸管相通，抽吸與鼻腸管相通的這支注射器，使得鼻腸管內形成負壓后，關閉此支注射器的三通開關，開放另一支注射器的開關，使得另一支注射器與鼻腸管相通，此時鼻腸管內已經形成的負壓將吸取沖洗液進入內腔，再關閉三通開關。20 min后重復抽成負壓，再開通三通開關，使得鼻腸管被碳酸氫鈉溶液反復沖洗，直至除去內腔附著物，解除梗阻。

1.2.6兩組營養(yǎng)治療中的護理 ?輸注初期速率可保持20～40 ml/h，隨后逐漸提升速率至80～120 ml/h。①床頭高位30°～45°;②觀察有無腹脹、嘔吐、腹瀉、反流、誤吸;③EN營養(yǎng)液濃度開始應由低到高;④在喂養(yǎng)管末端夾加熱器以維持營養(yǎng)液溫度;⑤最初從目標熱量的1/4，逐漸遞增直至最大耐受熱量或目標熱量。

1.3觀察指標及評價標準

營養(yǎng)治療開始后30 d，比較兩組患者的ALB、BMI、TSF，機械通氣持續(xù)時間，吸入性肺炎發(fā)生率，氣管切開后成功封管率，胃腸道不耐受等指標。①腹脹：腹內壓（膀胱壓）>20 cmH2O。②反流：指胃或十二指腸內容物反流入食管，口腔內吸出胃內容物。③腹瀉：1 d內出現>3次液性肛門排泄物定義為腹瀉。④胃腸不耐受：嘔吐、反流、腹脹、腹瀉總發(fā)生率。⑤鼻腸管到達十二指腸或空腸的X線評分標準為：見到“C”形，得1分;“C”形高度為1～2個椎體，得2分;管頭位于胃輪廓之外，得3分;“C”形高度>2個椎體，得4分;顯示十二指腸空腸曲，得4分。所有得分相加，總分≥5分即判定鼻腸管置管成功。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的用中位數（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示，比較用非參數檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組營養(yǎng)指標、機械通氣時間、吸入性肺炎發(fā)生率的比較

觀察組營養(yǎng)治療開始后30 d ALB、BMI、TSF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組長期預后和胃腸不耐受的比較

觀察組30 d內成功撤機率、氣管切開后成功封管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組胃腸不耐率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，觀察組反流、腹脹的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組嘔吐、腹瀉的比例低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

機械通氣是搶救危重癥患者的重要措施，人工氣道患者由于早期炎性因子“風暴”、應激反應導致基礎代謝率升高，容易發(fā)生營養(yǎng)-能量代謝障礙[10]。同時氣管插管或氣管切開抑制了患者的咽部運動，使咽喉部的保護性反射消失;加上氣管導管氣囊充氣后會壓迫食管上段括約肌，影響食管肌肉完成吞咽動作，從而對食道反流物的清除能力下降;因此機械通氣導致患者存在誤吸高風險[11]。而且機械通氣的患者存在肺順應性變差和腹內壓升高[12];升高的腹內壓與EN的喂養(yǎng)不耐受呈顯著正相關[13]。若人工氣道患者不能及時補充消耗的能量，短時間內會并發(fā)負氮平衡，而長期的營養(yǎng)給予不足會發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良給患者帶來更多的不良預后，如免疫力低下，氣道開放時間長，容易并發(fā)感染。高感染率使機械通氣患者死亡率居高不下[14]，為控制感染，不合理使用廣譜抗生素，進一步加重患者胃腸功能損害，使營養(yǎng)治療的預期目標難以實現。如此惡性循環(huán)，撤機困難，延長機械通氣時間和住院時間，長期預后不良。研究證實機械通氣患者EEN優(yōu)于PN[15]。至于EN的途徑，對于高誤吸風險的患者，幽門后喂養(yǎng)為強力推薦。研究表明相比于鼻胃管喂養(yǎng)，鼻腸管喂養(yǎng)更能提高患者的營養(yǎng)狀況，降低反流發(fā)生率[16]。李愷貝[17]報道空腸營養(yǎng)管給予EN可以加快合并低蛋白的全胃切除術后患者營養(yǎng)狀態(tài)和吻合口瘺患者的恢復。本研究也顯示營養(yǎng)狀況的改善，帶來的效應明顯不同于營養(yǎng)不良，如觀察組患者機械通氣時間短于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組機械通氣時間縮短，吸入性肺炎發(fā)生率降低，是源于誤吸發(fā)生減少;誤吸發(fā)生減少源于鼻腸管置入后患者胃食道反流發(fā)生減少，本研究結果觀察組的反流率為0%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

因應用鼻腸管后降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，又減少了經胃管喂養(yǎng)方式的胃排空延遲與膳食纖維刺激胃黏膜所導致的營養(yǎng)不耐受癥狀。通過營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液，自低速開始（初始速度為20～40 ml/h），逐漸增速（80～100 ml/h），營養(yǎng)液直接進入腸道后立即滋養(yǎng)腸道，先養(yǎng)菌后喂人[18]，避免腸道黏膜上皮萎縮，減少腸源性感染。EN干預的并發(fā)癥大大降低，臨床更能專注于原發(fā)病的治療，對其盡早轉出ICU并康復出院有利[19]。危重癥患者轉出ICU后疾病由急性期進入穩(wěn)定期，患者的神經-內分泌系統(tǒng)將發(fā)生新的變化，達成新的平衡。此時分解代謝減少，合成代謝增加;此時應該及時跟進補足熱量和蛋白質，以提供機體器官臟器修復所需的營養(yǎng)底物，才能有益于改善預后。本研究營養(yǎng)治療開始后30 d觀察組的ALB、BMI、TSF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ALB、BMI、TSF均是評價長期營養(yǎng)狀況的指標，而且ALB也是評估預后的常用指標[20]。這3個指標的提升，提示鼻腸管途徑能夠順利完成人工氣道患者急性疾病過后恢復期的營養(yǎng)治療目標，從而能改善患者的長期預后。本研究中觀察組30 d內成功撤機率、氣管切開后成功封管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實隨著營養(yǎng)狀況改善和感染并發(fā)癥的減少，患者的成功撤機率、氣管切開后成功封管率增加，長期預后得到改善，與文獻報道一致[21]。

胃腸不耐受在機械通氣的患者很高，是營養(yǎng)治療的難題之一。本研究采用鼻腸管聯合營養(yǎng)泵輸注，容易控制營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度，嚴格遵循無菌操作原則，規(guī)范護理操作流程，減少人為因素造成的胃腸不耐受，本研究結果顯示，觀察組胃腸不耐受發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證實鼻腸管在空腸或十二指腸內，食物直接進入腸道，減少受污染的概率，腸道并發(fā)癥少;加之鼻腸管為聚氨酯材料，生物相容性好，管徑細，光滑柔軟，不易刺激鼻腔咽喉，患者痛苦較輕，提高了患者的舒適度。本研究提示鼻腸管相對于鼻胃管，并不增加人工氣道患者嘔吐、腹瀉的發(fā)生，但能減少其反流和腹脹的發(fā)生率，提升患者對EN的耐受性。

綜上所述，床邊徒手鼻腸管置入聯合營養(yǎng)泵輸注能改善人工氣道患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提升撤機率和氣切后氣管封管率，改善胃腸耐受性，能在一定程度上改善人工氣道患者的長期預后。

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（收稿日期：2020-04-28）