張旭

【摘 要】目的：通過分析1例肝癌破裂出血誤診為急性心肌梗死病例，探討誤診原因及防范措施。方法：報(bào)告1例臨床誤診病例，對(duì)誤診原因及防范措施進(jìn)行討論分析。結(jié)果：通過病例分析及討論，加深對(duì)肝癌和急性心肌梗死疾病的相關(guān)知識(shí)的理解和掌握，避免誤診病例發(fā)生。結(jié)論：汲取誤診教訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)診治疾病的鑒別能力，提高臨床醫(yī)師的診療水平。

【關(guān)鍵詞】肝癌;破裂;誤診;心肌梗死;冠狀動(dòng)脈疾病

【中圖分類號(hào)】R-5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）09-0283-01

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌，其發(fā)病原因可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、飲用水污染、遺傳因素等有關(guān)，其病理分型可分為塊狀型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。繼發(fā)性肝癌是指原發(fā)于呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝，大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，血清AFP檢測(cè)一般為陰性。但少數(shù)繼發(fā)性肝癌很難與原發(fā)性肝癌鑒別。確診的關(guān)鍵在于病理組織學(xué)檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。急性心肌梗死是臨床常見的一種耗氧量過度或者灌注不足引起的危重型心血管疾病，其致死率極高。近年來，我國(guó)急性心肌梗死病死率持續(xù)升高，其中以城鄉(xiāng)地區(qū)居民為主〔1〕。

1 病例資料

患者，男，57歲，漢族，主因胸痛1h急診入院。1h前突發(fā)胸痛、胸悶，伴全身大汗，休息后不能緩解，家人急送入院，急診科考慮急性心肌梗死收住心內(nèi)科。查體：血壓106/60mmHg，面色蒼白，精神差，痛苦面容，全身皮膚濕冷，雙肺未聞及干濕啰音，心率52次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，心臟超聲檢查未見明顯異常。既往高血壓病史10余年，間斷服用降壓藥物，血壓控制不達(dá)標(biāo)，2005年曾因腦梗死住院治療，否認(rèn)肝炎及腹部外傷史。經(jīng)治醫(yī)師考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，急診行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵、冠脈造影、胸主動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影檢查，均未見異常。術(shù)后患者返回病房后血壓降至80/50mmHg，并出現(xiàn)腹部膨脹。急行床旁腹部超聲檢查，提示腹腔積液。診斷性穿刺抽出暗紅色不凝血液，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見肝臟左外葉下段一直徑約3.5cm的肝癌破裂出血，予手術(shù)治療，術(shù)后積極抗休克及對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥之一，約10%患者因肝癌結(jié)節(jié)、腫塊壞死、硬化可自發(fā)性或受外力促進(jìn)破裂出血，出血在肝臟包膜下可引起局部劇痛，破入腹腔引起急性腹痛，腹膜炎體征及血腹，大出血常可導(dǎo)致休克和死亡〔2〕。肝癌導(dǎo)致胸痛的原因可能是：肝癌細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移很容易到達(dá)肺部，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血、憋氣等癥狀;肝癌也可轉(zhuǎn)移到胸膜，形成胸腔積液，出現(xiàn)氣急癥狀。肝癌患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑肝癌的肺轉(zhuǎn)移。肝癌破裂出血，患者出現(xiàn)疼痛、低血壓和休克癥狀。急性心肌梗死是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上突然發(fā)生的冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，供血區(qū)心肌因嚴(yán)重而持久的缺氧而發(fā)生壞死，臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型〔3〕。疼痛是急性心肌梗死最早出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油多不能緩解。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。低血壓和休克也是急性心肌梗死的癥狀，多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

本例誤診的原因：①病例少見，病情隱匿。腹腔臟器破裂出血以脾臟破裂最常見，肝臟破裂次之，但大多有外傷史，肝癌破裂出血甚是少見。本例患者否認(rèn)肝炎及腹部外傷史，經(jīng)治醫(yī)師忽略了肝癌破裂出血診斷。②專科醫(yī)師思維局限。患者以胸痛為主訴收住心內(nèi)科，經(jīng)治醫(yī)師查體及申請(qǐng)醫(yī)技檢查僅局限于本科疾病范圍，未在第一時(shí)間行腹部超聲檢查及請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，漏過了重要的腹部陽性體征。③疾病的鑒別診斷不全面。導(dǎo)致胸痛的原因很多，除了心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性心包炎外，還要考慮縱隔腫自發(fā)性氣胸、反流性食管炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹和腫瘤轉(zhuǎn)移等疾病〔4〕。

防范誤診的措施：①熟練掌握基本知識(shí)，全面分析病情。首診醫(yī)師不僅要掌握本專業(yè)相關(guān)疾病的診斷，還應(yīng)有其他相關(guān)專業(yè)疾病的診治知識(shí)，尤其對(duì)老年不典型病例更應(yīng)注意鑒別診斷;②重視病史采集，全面細(xì)致查體。詢問病史要全面仔細(xì)，查體應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，不要漏過細(xì)小的陽性體征。③加強(qiáng)醫(yī)療合作，注重科室間協(xié)同。當(dāng)綜合病史及查體均不能明確診斷時(shí)，應(yīng)盡快請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診。雖然目前醫(yī)技檢查在臨床占據(jù)極為重要的地位，但對(duì)病史的詳細(xì)詢問，認(rèn)真的查體及縝密的臨床思維，對(duì)診斷疾病更為重要，臨床醫(yī)師不能過分依賴醫(yī)技檢查，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)及技能學(xué)習(xí)，不斷提高臨床診療水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 范曉艷，郭彩杰，李彥.養(yǎng)心氏片對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后影響典型病例分析[J].藥學(xué)研究，2019，38（12）：735-737.

[2] 程娟.急性心肌梗死心臟破裂并發(fā)癥的病例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018，34（18）：25-26.

[3] 張揚(yáng). 肝癌破裂出血及術(shù)后腹腔種植治療的研究進(jìn)展[D].蘇州大學(xué)，2018.

[4] 楊紅霞，王振全.肝臟左外葉肝癌破裂出血誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征[J].臨床誤診誤治，2016，29（11）：19-20.

[5] 楊軍.原發(fā)性肝癌破裂出血誤診為上消化道出血1例[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（10）：1060.