陳 霓,葉旭輝,江東梅,胡和立,阮林佳,謝 燕,程曉莉,蔡軍紅

我院是一所三級婦幼?？漆t(yī)院，于2016年搬遷新院址，門診量日均達(dá)6 000人次，最高可達(dá)7 000人次，同時建立了以信息化、自動化為核心的靜脈用藥調(diào)配中心。轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的輸液流程，將病人靜脈用藥集中到具有專業(yè)審核人員、調(diào)配人員、潔凈空間的調(diào)配中心進(jìn)行配置。靜脈輸液配制中心(PIVAS)共有審方、排批、擺藥、貼簽、調(diào)配、復(fù)核、包裝、運送8項工作流程,現(xiàn)已覆蓋21個住院病區(qū)和急診留觀室靜脈用藥調(diào)配與管理。其中急診輸液室是醫(yī)院重要的一個服務(wù)窗口，門急診輸液病人大多病情較急，因而易出現(xiàn)焦急情緒、缺乏耐心，都期望在最短時間內(nèi)得到處置，當(dāng)門急診輸液病人過度集中不能快速分流時，治療等待時間延長，無法滿足病人的需求，常產(chǎn)生急躁心理，誘發(fā)護(hù)患糾紛，甚至使病人病情惡化，造成不良后果。精益化管理既是一種管理方式，又是一種文化理念，是最大限度細(xì)化工作流程，更優(yōu)的人力、更優(yōu)的設(shè)備、更優(yōu)的空間、更短的時間，以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出[1]。為此，我院提出采用精益思維管理方式，運用品管圈工具手法結(jié)合信息自動化系統(tǒng)進(jìn)行流程改善。通過對我院門急診輸液病人流量及高峰時段人流調(diào)研測定，針對現(xiàn)狀采取一系列的改進(jìn)措施且對實施效果進(jìn)行追蹤，不斷完善，達(dá)到流程優(yōu)化，提升工作效率，縮短病人等候時間，合理有效分配醫(yī)療資源，從而提高病人滿意度。力求為病人提供“舒適、高效、安全、優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)流程和品質(zhì)[2]。利用信息化工具通過預(yù)約功能分流高峰期輸液病人，結(jié)合自動化設(shè)備，實現(xiàn)預(yù)約輸液，預(yù)調(diào)配，自助掛號繳費服務(wù)終端等流程，翻轉(zhuǎn)流程：將“人等藥”變?yōu)椤八幍热恕比〉昧藵M意的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

通過臨床調(diào)研，門急診輸液病人常見的抱怨是等候時間過長。經(jīng)調(diào)查2019年1月1日—31日《留觀室送藥延誤記錄表》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，留觀室護(hù)士未及時接收取藥共22次，平均每次延誤11.3 min。2019年1月1日—31日，追蹤4 632例次門急診輸液病人總輸液量為6 164組，信息化統(tǒng)計從護(hù)士提交醫(yī)囑至運送超過30 min的輸液共180組(2.92%)，等待超過30 min的病人88例次(1.90%)，平均耗時35 min。高峰時段集中在09：30～13：00，15:00～17:30 ，每30 min時段執(zhí)行輸液最多11例次，最少0例次，2名護(hù)士每30 min執(zhí)行輸液人次為4.75例次。同時對輸液病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度87.64分，66.67%的病人選擇理想等候時間為15 min。從而發(fā)現(xiàn)在流程和協(xié)調(diào)方面存在問題。

1.2 研究方法

運用品管圈工具手法，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、找出問題、設(shè)定目標(biāo)、根因分析。根據(jù)PDCA循環(huán)管理的計劃、執(zhí)行檢查、處理階段，通過品管圈十大步驟進(jìn)行檢查、稽核、分析、改善。

1.2.1 現(xiàn)況調(diào)查

根據(jù)現(xiàn)有工作流程制定查檢表，在2019年3月11日—17日(周一至周日共7 d)共查檢門急診輸液病人60例次(60組)靜脈輸液，通過人工秒表計時，現(xiàn)場查檢跟蹤靜脈輸液配送執(zhí)行工作流程中8個環(huán)節(jié)520個時機的耗時。計算得出病人平均等候時間為25.57 min。 結(jié)合工作流程程序圖，現(xiàn)場測量各環(huán)節(jié)距離。通過柏拉圖(見圖1)發(fā)現(xiàn)改善重點為“擺藥至復(fù)核包裝耗時”占比46.28%和“接收至輸液執(zhí)行耗時”占比為43.42%。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)綜合同行標(biāo)桿，結(jié)合病人的期望值，全體圈員進(jìn)行自我改善能力評估綜合得出目標(biāo)值為17 min，改善幅度為33.51%。

圖1 門急診病人輸液等候各環(huán)節(jié)耗時柏拉圖

1.2.2 根因分析

綜合現(xiàn)況資料后，圈員們頭腦風(fēng)暴通過特性要因圖從人、機、料、法、環(huán)5方面挖掘末端原因，在2019年4月29日—2019年5月5日(周一至周日共7 d)根據(jù)“三現(xiàn)(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實)原則”，現(xiàn)場稽核73例次(73組)輸液8個環(huán)節(jié)的584個時機進(jìn)行查檢驗證，通過柏拉圖得出“審方至復(fù)核包裝用時長”4個真因：①配置工作集中時彈性分配方案不細(xì)致；②人員不在工作區(qū)域；③單位時間內(nèi)審方復(fù)核工作堆積；④復(fù)核運送時間效率未做要求。“接收至輸液執(zhí)行用時長”的3個真因：①運送機器人接收位置不合理；②接收點同時處理多項工作；③高峰時段病人集中輸液。

1.2.3 精益化管理的對策實施

針對真因，以“5W1H方式”(原因、對象、地點、時間、人員、方法)，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評價得出108分以上的對策，并整合為6個對策群組進(jìn)行改善及實施，具體對策實施如下。

1.2.3.1 優(yōu)化自動化設(shè)備

①提高配藥機器人使用率。改善前未充分利用配藥機器人，使用率僅8.3%。對此重新規(guī)范配藥機器人使用時機、時段、工作班次及藥品細(xì)目，新增適配藥品34種，延長機器人工作時間。改善后使用率提高至25.0%。②更改物流機器人行走?？柯肪€及位置。改善前，輸液接收點不合理，運送機器人原路線往返耗時6.33 min，護(hù)士站物流機器人原有接收點至輸液室路程10 m。對此，重新規(guī)劃機器人動線，合理設(shè)定最佳接收位置，更改至輸液室門口，減少走動引起的耗時。改善后，路程縮短至3 m，路線往返耗時降4.25 min。

1.2.3.2 優(yōu)化管理

結(jié)合5S目視、定置管理：目視區(qū)分，門急診工作區(qū)域定置擺放，方便拿取查對。改善前，運送機器人內(nèi)置抽屜的成品輸液隨意擺放，不方便急診護(hù)士接收核對。針對該問題，將運送機器人內(nèi)置抽屜按提交順序號從前至后劃分區(qū)域擺放，機器人的拉箱面向護(hù)士取藥方向，在運機器人上方安裝報警燈裝置，加強接收提醒，接收取藥更便捷，優(yōu)化取藥流程。

1.2.3.3 優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)提醒功能

改善前，提醒設(shè)置未結(jié)合實際工作，審方復(fù)核刷新不及時。對此修改電腦語音刷新頻率，審方刷新時間由60 s縮短至10 s，語音提示“靜配醫(yī)囑”；復(fù)核刷新時間由10 min縮短為5 min，語音提示“請及時復(fù)核”。確保讓人知曉有未審方、復(fù)核藥品。復(fù)核區(qū)傳遞窗口處增加鬧鐘，倒計時響鈴提醒。審方平均耗時從36 s縮短至20 s，復(fù)核平均耗時從2.35 min縮短至1.60 min。

1.2.3.4 優(yōu)化工作流程

①明確調(diào)配優(yōu)先級與調(diào)整工作職責(zé)，合并流程，重整作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)，制定高峰期人力彈性應(yīng)對方案。 改善前靜配中心與門急診靜脈輸液工作流程獨立于兩個科室，流程和協(xié)調(diào)方面存在問題。此原因?qū)е赂鞴ぷ鳝h(huán)節(jié)耗時拖迭。對此合并流程，重整作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)，重新調(diào)整工作區(qū)域及職責(zé)，定區(qū)域定崗定責(zé)，優(yōu)先配置工作臺，按排隊號從前至后定置擺放，減少人員動線走動的頻繁折返。②制定高峰期人力彈性應(yīng)對方案。通過Box-Plot數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)8個環(huán)節(jié)的異常數(shù)據(jù)分布集中在同一時段，與工作高峰時段一致(見圖2)。故此制定“高峰期人力彈性應(yīng)對方案”，在輸液人次≥6人次時，通知二線班進(jìn)行支援。并根據(jù)此狀況進(jìn)行再對策。

圖2 門急診輸液病人高峰時段統(tǒng)計

1.2.3.5 引入志愿者服務(wù)，節(jié)省護(hù)理人力

高峰時段集中輸液時，護(hù)理人力被相關(guān)咨詢工作消耗，門急診2名護(hù)士每30 min僅能執(zhí)行輸液的例次4.75例次。對此，醫(yī)院支持設(shè)立義工服務(wù)站，在高峰時段安排義工到輸液室引導(dǎo)病人有序輸液。輸液執(zhí)行峰值由每小時9.5例提高至每小時11.7例。

1.2.3.6 預(yù)約輸液

用信息化通過預(yù)約功能分流高峰時段病人，實現(xiàn)預(yù)約輸液、預(yù)調(diào)配。翻轉(zhuǎn)流程將“人等藥”變?yōu)椤八幍热恕?。改善前：病人登記后憑排隊號等候護(hù)理人員叫號進(jìn)行輸液，等候時間不確定，僅能提前到現(xiàn)場輪候，為了避免過號，等候期間病人或者家屬不能離開輸液室。靜脈輸液配制中心在病人登記后，方可進(jìn)行審核、擺藥、貼簽、調(diào)配，運送工作無計劃，易對其他工作造成干擾。護(hù)理人員登記、叫號任務(wù)繁重，無法專注進(jìn)行輸液操作。

對此，通過醫(yī)院公眾號及在門急診輸液室張貼預(yù)約服務(wù)宣傳告知、預(yù)約服務(wù)流程和注意事項等資料，讓病人及家屬了解預(yù)約輸液服務(wù)的優(yōu)點與相關(guān)事項。病人需在規(guī)定時間內(nèi)來輸液，若計劃有變，應(yīng)提前30 min電話告知門急診輸液室。凡未提前告知或院方聯(lián)系不上，出現(xiàn)已經(jīng)配置而未能及時輸液的藥品損失由病人自行承擔(dān)[3]。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)排號系統(tǒng)上增加預(yù)約功能，結(jié)合門診實際靜脈輸液執(zhí)行現(xiàn)況，根據(jù)當(dāng)日首次輸液和需再次輸液的病人人數(shù)，設(shè)置每30 min 6個預(yù)約號，將每天08：00～23：00分為30個區(qū)間時段，讓病人根據(jù)自己需求選擇預(yù)約時段。預(yù)約成功后，會以短信的方式通知到病人。建立輸液快速通道，在當(dāng)次輸液排號的同時，可進(jìn)行下次輸液的預(yù)約，靜脈輸液配制中心根據(jù)預(yù)約時間先進(jìn)行調(diào)配，病人只需按時前往輸液室取預(yù)約號，即可進(jìn)行輸液。將審方至運送環(huán)節(jié)前置完成，平均4.78 min即可執(zhí)行輸液，節(jié)省了14.25 min，縮短了病人等候時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重整作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)前后耗時比較

改善后，各環(huán)節(jié)耗時較改善前明顯下降，累計耗時節(jié)省3 min 25 s。詳見表1。

表1 重整作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)前后平均耗時比較 單位：s

2.2 兩組病人輸液等候時間比較

門急診輸液病人平均等候時間從25.57 min下降至16.22 min，改善幅度36.57%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率109.14%，進(jìn)步率36.57%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過工作流程程序圖改進(jìn)，流程優(yōu)化后減少3個步驟，總運送距離節(jié)省38.3 m，耗時節(jié)省561 s，8個環(huán)節(jié)耗時對比均有所下降，等候時間和輸液流程總等候時間均短于實施前(P<0.01)，縮短了輸液病人等候時間，見表2。

表2 兩組病人輸液流程各環(huán)節(jié)等候時間比較單位：s

2.3 兩組病人對門急診輸液等候時間滿意度比較

開展品管圈活動后，自制門急診滿意度問卷調(diào)查表，分為十分滿意、滿意、一般、不滿意4個評價標(biāo)準(zhǔn)，總滿意率=(十分滿意+滿意)/總例數(shù)×100%?？偡譃?00分，得分越高說明越好。對醫(yī)院門急診輸液護(hù)理工作隨機調(diào)查研究組和對照組病人各60例，由全體圈員在門急診輸液病人安置床位或座位已經(jīng)輸上液體后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表回收率100%。研究組總滿意度95.65分顯著高于對照組(87.64分)，持續(xù)追蹤高達(dá)97.33分(滿意度：改善前87.64分，改善后6月95.65分，7月95.67分、8月96.73分、9月97.33分。

3 討論

信息化預(yù)約輸液的開展，建立輸液快速通道，分時段預(yù)約就診，緩解了高峰時段的工作流量[4]。再造的流程減少了不合理、多余的環(huán)節(jié)，減少病人排隊滯留，達(dá)到縮短病人輸液等候時間[5]，經(jīng)彈性排班，有效利用人力資源，信息化與工作流程結(jié)合，自動化設(shè)備的充分使用，從而提高工作效率。本次改善充分站在病人需求角度出發(fā)，對策有創(chuàng)新、流程有優(yōu)化，達(dá)到跨科室緊密結(jié)合，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，改善保障，減少人員成本，優(yōu)化工作流程，合理有效分配醫(yī)療資源，將孤島連成大陸。流程多優(yōu)化，病人少等候，提高病人滿意度及就醫(yī)體驗，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，得到社會認(rèn)同。同時門診輸液由靜脈輸液配制中心調(diào)查，在潔凈的環(huán)境，藥師的審核中，更加確保病人的用藥安全。在確保效果的同時，還需努力改進(jìn)的方向：現(xiàn)預(yù)約輸液率僅17.76%，病人對預(yù)約流程的知曉度不足，就診時間的不確定，如何對急診病人開通綠色通道，還需要完善預(yù)約輸液流程和開發(fā)遠(yuǎn)程預(yù)約，在此基礎(chǔ)上加強信息化檢驗的能力，方便效果追蹤。讓工作更高效，病人更便利。精益思維是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展趨勢，多元化服務(wù)模式是影響病人就醫(yī)體驗和滿意度的積極因素，我院精益管理體系建設(shè)形成了服務(wù)品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)的模式，真正體現(xiàn)以病人需求為中心的服務(wù)理念，使門急診多元化服務(wù)模式不斷完善,豐富了門急診服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵,為病人提供了高效、便捷、人性化服務(wù)[6]。開創(chuàng)深圳市寶安區(qū)首家輸液預(yù)約模式，社會效益顯著。病人和醫(yī)院能實現(xiàn)“雙贏”[7]，值得在臨床中推廣應(yīng)用。