湯曼力，劉 娟

中心靜脈置管是危重病人救治過程中常用的臨床技術(shù)，它的實(shí)施為危重病人建立了重要的靜脈通路。危重病人可經(jīng)此通路進(jìn)行輸液、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)以及測(cè)量中心靜脈壓等重要治療[1]。中心靜脈導(dǎo)管常見的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等，其中鎖骨下靜脈穿刺最為常見，但其穿刺失敗率達(dá)8%～19%[2]。新英格蘭雜志的Haire等[3]指出應(yīng)采用更為安全的中心靜脈置管方法。近年來經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管引起了許多學(xué)者的關(guān)注，主要是因?yàn)橐胳o脈有著解剖位置固定且表淺、位于胸廓外、遠(yuǎn)離胸膜頂以及有肋骨屏障等顯著優(yōu)勢(shì)，可有效減少血管損傷、氣胸、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生，且便于維護(hù)護(hù)理，還可增加病人的舒適度[4]。關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管穿刺的最佳位置仍存在許多爭(zhēng)議，每種中心靜脈導(dǎo)管放置方法都有其自身的優(yōu)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。目前關(guān)于經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的報(bào)道日益增多，但尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。因此，本研究將通過Meta分析評(píng)價(jià)經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在危重病人應(yīng)用中的準(zhǔn)確性和安全性，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和類試驗(yàn)研究。

1.1.2 研究對(duì)象

需要手術(shù)或化療、緊急救治、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液的各科急危重癥病人，年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)方法

試驗(yàn)組經(jīng)腋靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)照組經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo):①一次性靜脈置管成功率；②導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)，④未采用盲法及失訪率>20%的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EBSCO、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年8月10日。中文檢索詞為腋靜脈、中心靜脈置管、危重病人、靜脈穿刺、靜脈輸液、并發(fā)癥；英文檢索詞為axillary vein、central venous catheterization、critically ill patients、venipuncture、intravenous infusion、complications。檢索式為“axillary vein”AND “critically ill patients” AND “central venous catheterization” “axillary vein” AND “central venous catheterization”“axillary vein” AND “critically ill patients”“axillary vein” AND “central venous catheterization” AND “complications” “axillary vein” AND “venipuncture”“axillary vein” AND “complications”等。采用自由詞和主題詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)調(diào)整檢索式，必要時(shí)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有不同意見，通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀摘要和全文確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息:研究題目、研究者、年份、國(guó)家或地區(qū)；研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2位研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入的RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。如有不同意見，通過討論或與第三方協(xié)商解決。質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí)。若研究滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量使用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及95%置信區(qū)間(CI) 作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。首先通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1，I2>50%，說明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型[5]。明顯臨床異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為 α=0.05，結(jié)果以森林圖形式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)795篇[PubMed 211篇、the Cochrane Library 1篇、EBSCO 262篇、CBM 81篇、中國(guó)知網(wǎng)63篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)177篇],閱讀題目和摘要后剔除不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)發(fā)表和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，67 篇進(jìn)一步閱讀全文，選取設(shè)計(jì)良好的 RCT和類實(shí)驗(yàn)性研究，最終納入8 篇文獻(xiàn),包括2項(xiàng) RCT及 6項(xiàng)類試驗(yàn)性研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚分析評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的8項(xiàng)研究，涉及3 782例病人，其中試驗(yàn)組(腋靜脈組)1 971例，對(duì)照組1 811例。文獻(xiàn)基本特征詳見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一次穿刺成功率

3項(xiàng)[9-10,12]研究評(píng)價(jià)了中心靜脈置管的一次穿刺成功率，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組中心靜脈置管的一次穿刺成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.93， 95%CI(0.83，1.05)，P=0.25]，詳見圖2。一次穿刺成功率存在較大異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析。將試驗(yàn)組為經(jīng)腋靜脈穿刺、對(duì)照組均為經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，兩組的一次穿刺成功率進(jìn)行比較。共納入2項(xiàng)研究[9,12]，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，經(jīng)腋靜脈中心置管的一次穿刺成功率低于經(jīng)鎖骨下靜脈置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.89， 95%CI(0.79，1.00)，P=0.05]，詳見圖3。

圖2 兩組一次穿刺成功率比較的森林圖

圖3 兩組一次穿刺成功率亞組分析比較的森林圖

2.3.2 氣胸發(fā)生率

4項(xiàng)[6,9-10,12]研究評(píng)價(jià)了中心靜脈置管氣胸發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.25，I2=27%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組中心靜脈置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.73， 95%CI(0.22，2.43)，P=0.61]，詳見圖4。

圖4 兩組氣胸發(fā)生率比較的森林圖

2.3.3 導(dǎo)管異位發(fā)生率

3項(xiàng)[8，10,12]研究評(píng)價(jià)了中心靜脈置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組中心靜脈置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.45， 95%CI(0.73，2.89)，P=0.29]，詳見圖5。

圖5 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較的森林圖

2.3.4 動(dòng)脈損傷發(fā)生率

4項(xiàng)[6，9-10,12]研究評(píng)價(jià)了中心置管的動(dòng)脈損傷發(fā)生率，但郭玲等[10]的研究中兩組動(dòng)脈損傷發(fā)生率均為0，故不納入分析。最終納入3項(xiàng)研究[6，8，12]，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組中心置管的動(dòng)脈損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.62， 95%CI(0.26，1.51)，P=0.29]，詳見圖6。

圖6 兩組動(dòng)脈損傷發(fā)生率比較的森林圖

2.3.5 導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率

4項(xiàng)[6-7，11,13]研究評(píng)價(jià)了中心置管的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.11，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組中心置管的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.69， 95%CI(0.40，1.20)，P=0.19]，詳見圖7。

圖7 兩組導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率比較的森林圖

導(dǎo)管相關(guān)血行感染存在較大異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析。將試驗(yàn)組為經(jīng)腋靜脈穿刺、對(duì)照組均為經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管兩組的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率進(jìn)行比較，共納入2個(gè)研究[6,11]，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21， 95%CI(0.07，0.67)，P=0.008]，詳見圖8。

圖8 試驗(yàn)組經(jīng)腋靜脈和對(duì)照組經(jīng)鎖骨下靜脈置管相關(guān)血行感染亞組分析的森林圖

將試驗(yàn)組為經(jīng)腋靜脈穿刺、對(duì)照組均為經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管兩組的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率進(jìn)行比較。共納入2個(gè)研究[7,13]，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，經(jīng)腋靜脈中心置管的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.98， 95%CI(0.51，1.92)，P=0.96]，詳見圖9。

圖9 試驗(yàn)組經(jīng)腋靜脈和對(duì)照組經(jīng)鎖骨下靜脈置管相關(guān)血行感染亞組分析的森林圖

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個(gè)研究方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示研究結(jié)果均未發(fā)生顯著改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定、可靠。

3 討論

經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管為許多危重病人如大面積燒傷、多發(fā)傷等病人提供了新的置管途徑。燒傷病人燒傷時(shí)本能地夾緊雙上臂，為腋靜脈置管提供了完整的皮膚和部位，便于后期治療和護(hù)理[14]；多發(fā)傷病人常因合并四肢骨折、鎖骨骨折、骨盆骨折、頸部損傷以及胸部損傷等，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管均存在一定限制[15]，腋靜脈置管為其開放中心靜脈通路提供了可能。

近年來，經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在國(guó)內(nèi)外開展較好，本研究將現(xiàn)有的相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在危重病人中經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管組的一次穿刺成功率與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在排除對(duì)照組方法學(xué)偏倚的亞組分析中，腋靜脈組一次穿刺成功率低于鎖骨下靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然腋靜脈位置表淺且固定的解剖特點(diǎn)，而且在超聲引導(dǎo)的操作下的靜脈置管，腋靜脈因不受鎖骨阻擋更易實(shí)施。但相較于經(jīng)腋靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，大部分置管者對(duì)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管更為熟悉。希望在之后的臨床應(yīng)用中，經(jīng)腋靜脈穿刺置管的優(yōu)勢(shì)得到應(yīng)用和推廣。經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管組并發(fā)癥包括導(dǎo)管異位、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率與其他方式置入中心靜脈導(dǎo)管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在排除對(duì)照組方法學(xué)偏倚的亞組分析中，腋靜脈組導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率低于鎖骨下靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與腋靜脈穿刺處皮膚平整、易于維護(hù)有關(guān)[4]。同時(shí)腋靜脈穿刺部位滲液少，減少穿刺部位護(hù)理次數(shù)也可降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率。

本研究還存在一定的局限性。首先，納入的研究均未報(bào)道分配隱藏和盲法,因此本Meta分析可能存在選擇、實(shí)施、損耗和測(cè)量偏倚，直接影響結(jié)果的可靠性。其次，本研究發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性,這可能與各研究中腋靜脈穿刺方法有關(guān)。再次，因?yàn)槲墨I(xiàn)數(shù)量有限，本研究未對(duì)腋靜脈解剖定位穿刺及超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行亞組分析。此外，本研究中，文獻(xiàn)中危重病人的具體疾病未進(jìn)行具體闡述。本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量有限，需在今后納入更多高質(zhì)量的研究來評(píng)價(jià)經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在危重病人中的準(zhǔn)確性和安全性。