瞿啟飛，邵培寧，邱曉華，蘇 星

(1 江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南通 226300；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)在中、老年人群體中常見(jiàn)，是患病率較高的一種腦血管疾病[1]。研究[2]指出，在AIS患者中，約70%的病例伴有勞動(dòng)能力(不同程度)喪失，致殘率、死亡率均較高。其治療目的在于促進(jìn)缺血區(qū)血供恢復(fù)，使局部缺氧、缺血癥狀緩解，糾正神經(jīng)功能受損表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，靜脈溶栓在AIS治療中應(yīng)用廣泛，這種治療方式可促進(jìn)血栓內(nèi)纖維蛋白溶解，促使血管暢通[3]。然而，溶栓效果與患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能受損情況密切相關(guān)。研究[4]指出，部分患者經(jīng)溶栓治療后，仍伴有不同程度認(rèn)知障礙，對(duì)其生活質(zhì)量有較大影響。另有研究[5]認(rèn)為，溶栓治療期間血壓波動(dòng)可能引起應(yīng)激反應(yīng)，影響AIS患者的預(yù)后。本研究旨在觀察AIS患者靜脈溶栓后認(rèn)知功能與血壓水平的關(guān)系，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2016年9月—2019年9月收治的AIS患者100例，均予靜脈溶栓治療，溶栓24 h復(fù)查頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography,CT)排除顱內(nèi)出血后，給予口服阿司匹林或華法林，同時(shí)予降脂、改善微循環(huán)等治療，持續(xù)給藥2周。其中男52例，女48例，年齡40～79歲；平均(62.39±12.77)歲；有吸煙史23例，飲酒史21例；溶栓前神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)8～16分，平均(11.29±3.12)分；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均(21.29±2.35) kg/m2；糖尿病25例，高脂血癥16例，高尿酸血癥15例。研究方案獲得南通市通州區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](1)急性發(fā)?。?2)可見(jiàn)局灶性或全面神經(jīng)功能損害，包括語(yǔ)言障礙、肢體麻木、無(wú)力等；(3)經(jīng)影像學(xué)探查，發(fā)現(xiàn)存在責(zé)任缺血性病灶；(4)經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT探查，排除腦出血；(5)排除非血管因素。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①AIS診斷明確；②滿(mǎn)足靜脈溶栓適應(yīng)證(如發(fā)病時(shí)間≤4.5 h、將顱內(nèi)出血排除等)；③入院時(shí)NIHSS評(píng)分為4～26分；④首次發(fā)病，或再次發(fā)病者距離上次發(fā)病時(shí)間＞3個(gè)月；⑤神經(jīng)系統(tǒng)受到累及；⑥家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有確切的顱內(nèi)出血證據(jù)；②近3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死發(fā)病史；③有溶栓禁忌(如顱腦外傷、活動(dòng)性出血等)；④顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤；⑤顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；⑥近期有顱內(nèi)手術(shù)史；⑦溶栓前血壓控制欠佳，舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)＞110 mmHg或收縮壓(systolic blood pressure,SBP)＞185 mmHg。

1.4 方法

1.4.1 靜脈溶栓治療 首先建立溶栓綠色通道，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。溶栓前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，并完善各項(xiàng)檢查與治療工作，如血液化驗(yàn)、血?dú)夥治?、血壓控制等，給予常規(guī)對(duì)癥處理，如改善側(cè)支循環(huán)、調(diào)脂、抑酸等。在發(fā)病4.5 h內(nèi)，取0.9 mg/kg阿替普酶干粉制劑(德國(guó)勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110051)，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液配制，取10%溶液靜推，在1 min內(nèi)注射完畢，經(jīng)微量泵將剩余溶液持續(xù)泵入，在60 min內(nèi)泵入完畢。在溶栓治療期間及治療后24 h，對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切觀察，判斷有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。在給藥后，若病情惡化，則需行CT復(fù)查。將顱內(nèi)出血排除后，于溶栓后24 h，取100～300 mg阿司匹林(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317)口服，無(wú)房顫患者繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，房顫患者根據(jù)病情在2周內(nèi)給予口服華法林(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H37021314)，同時(shí)予降脂、改善微循環(huán)等治療。

1.4.2 研究方法 分析患者3個(gè)月后的認(rèn)知功能變化，利用蒙特利爾認(rèn)知量表(montreal cognitive assessment,MoCA)[7]對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括7個(gè)項(xiàng)目，分別為執(zhí)行功能與視空間、命名、注意力與計(jì)算能力、延遲/及時(shí)記憶、語(yǔ)言、定向、抽象?？偡譃?0分，若受教育年限＜12年，則加1分，≥26分視為認(rèn)知功能正常。根據(jù)MoCA評(píng)分，將患者分成認(rèn)知功能正常組、非正常組。比較兩組溶栓前、溶栓2、12、24 h的SBP、DBP變化情況，分析MoCA評(píng)分與患者SBP、DBP的相關(guān)性。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析和整理，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。經(jīng)Pearson線性相關(guān)分析MoCA評(píng)分與患者溶栓24 h SBP、DBP變化值的相關(guān)性。經(jīng)Logistic回歸模型分析溶栓治療后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例患者的認(rèn)知功能分析 在100例患者中，經(jīng)溶栓治療后，患者的平均MoCA評(píng)分為(21.29±7.47)分。其中＜26分62例(62.00%)，≥26分38例(38.00%)，分別納入認(rèn)知功能正常組、非正常組。

2.2 兩組不同時(shí)段SBP、DBP比較 兩組溶栓前的SBP、DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。非正常組溶栓2、12、24 h的SBP、DBP顯著高于溶栓前與正常組(P＜0.05)，其中非正常組溶栓24 h的SBP、DBP變化值顯著高于正常組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)段SBP、DBP比較(,mmHg)

表1 兩組患者不同時(shí)段SBP、DBP比較(,mmHg)

注：與溶栓前比較，*P＜0.05。

2.3 患者M(jìn)oCA評(píng)分與溶栓24 h SBP、DBP變化值的相關(guān)性分析 Pearson線性相關(guān)分析提示，MoCA評(píng)分與患者溶栓24 h SBP變化值呈負(fù)相關(guān)(r＝-0.634,P＜0.001)，MoCA評(píng)分與患者溶栓24 h DBP變化值亦呈負(fù)相關(guān)(r＝-0.656,P＜0.001)。

2.4 溶栓治療后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的影響因素分析 將溶栓后認(rèn)知功能恢復(fù)狀態(tài)作為因變量，將性別、年齡、吸煙史、飲酒史、溶栓前NIHSS評(píng)分、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、高脂血癥、高尿酸血癥、溶栓24 h內(nèi)SBP明顯波動(dòng)、溶栓24 h內(nèi)DBP明顯波動(dòng)作為自變量，擬合Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，溶栓24 h內(nèi)SBP、DBP明顯波動(dòng)是導(dǎo)致溶栓后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的影響因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

若AIS未能得到有效救治，則可促進(jìn)缺血半暗帶腦組織壞死，隨之?dāng)U大中央壞死區(qū)域，增加腦梗死面積，加重神經(jīng)功能損害程度[8]。AIS治療關(guān)鍵在于促使責(zé)任血管再通，使缺血損傷部位血流灌注恢復(fù)。現(xiàn)階段，血管內(nèi)機(jī)械取栓、靜脈溶栓治療均在AIS治療中有所應(yīng)用，且取得了一定效果。其中血管內(nèi)機(jī)械取栓對(duì)醫(yī)療設(shè)備的要求較高，而靜脈溶栓操作更簡(jiǎn)單，且價(jià)格低廉[9]。研究[10]表明，一過(guò)性高血壓在缺血性卒中患者中較常見(jiàn)，約25%的病例SBP＞180 mmHg。當(dāng)出現(xiàn)一過(guò)性高血壓后，約在90 min后呈下降趨勢(shì)，在1周后恢復(fù)正常范圍[11]。然而，關(guān)于血壓變化對(duì)患者溶栓后認(rèn)知功能影響的報(bào)道較少。

表2 溶栓治療后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)靜脈溶栓干預(yù)后，62%的AIS患者認(rèn)知功能欠佳，與既往研究[12]相吻合。通過(guò)分析患者不同溶栓時(shí)段的SBP、DBP，提示認(rèn)知功能恢復(fù)欠佳者的SBP、DBP波動(dòng)更明顯，在溶栓2 h即明顯增高，且溶栓24 h未見(jiàn)下降。研究[13]發(fā)現(xiàn)，在卒中發(fā)生后，血壓平均值上調(diào)程度與預(yù)后密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為血壓越高，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，從而導(dǎo)致預(yù)后更差。有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)，血壓波動(dòng)對(duì)患者預(yù)后的影響可能與其對(duì)血管收縮功能的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，血壓波動(dòng)越大，血管收縮調(diào)節(jié)越頻繁，應(yīng)激反應(yīng)越加重，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂。此外，腦卒中后血壓波動(dòng)過(guò)大，未能確保血壓穩(wěn)定性，可形成惡性循環(huán)[15]。本研究通過(guò)分析MoCA評(píng)分與患者血壓波動(dòng)的相關(guān)性，提示溶栓24 h SBP、DBP變化值越大，血壓波動(dòng)越明顯，MoCA評(píng)分越低，認(rèn)知功能恢復(fù)效果越差。因此，對(duì)血壓有明顯波動(dòng)者，需予控壓治療，降低血壓波動(dòng)幅度。研究[16]表明，腦卒中者早期行溶栓治療時(shí)，若SBP明顯增高，則需予短效降壓藥，如血壓過(guò)低，需根據(jù)患者的具體病情補(bǔ)充血容量，或上調(diào)心輸出量，控制血壓波動(dòng)。

本研究通過(guò)觀察溶栓治療后認(rèn)知功能恢復(fù)不良的影響因素，提示溶栓24 h內(nèi)SBP、DBP明顯波動(dòng)與患者認(rèn)知功能恢復(fù)效果密切相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)血壓波動(dòng)對(duì)患者認(rèn)知功能有影響，血壓波動(dòng)越大，認(rèn)知功能恢復(fù)越差。有學(xué)者[17]指出，血壓波動(dòng)越大，表明極端血壓出血頻率明顯增多，并引起嚴(yán)重靶器官損害，導(dǎo)致血腦屏障損害加重。這為本研究結(jié)論提供了支持，證實(shí)血壓波動(dòng)會(huì)增加血腦屏障受損風(fēng)險(xiǎn)，這可能是其影響認(rèn)知功能恢復(fù)的重要原因。

綜上，AIS患者靜脈溶栓后若出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng)，則可能影響其認(rèn)知功能恢復(fù)，且MoCA評(píng)分與患者溶栓24 h SBP、DBP變化值存在相關(guān)性。此外，本研究也有不足，如僅選擇100例樣本，且未分析遠(yuǎn)期預(yù)后，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后予以探討。