劉 洋，崔道然，楊 健，劉 巍

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科，南通 226001)

脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折是臨床常見的骨折類型。該處骨折多呈螺旋形或斜形，并常伴有楔形骨折塊。給骨折的閉合復(fù)位和復(fù)位的維持帶來一定困難，進(jìn)而可能限制髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用。本研究采用骨折端經(jīng)皮小切口導(dǎo)入雙股胸骨鋼絲并環(huán)扎的方法，輔助骨折復(fù)位及固定，結(jié)合髓內(nèi)釘治療2015年10月—2019年6月南通市第一人民醫(yī)院收治的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折16例，臨床效果優(yōu)良。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18周歲；(2)閉合性骨折；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折；(4)采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療；(5)可合并髕骨骨折、腓骨骨折等其他部位骨折，但不影響手術(shù)操作及術(shù)后功能鍛煉；(6)患者依從性良好，能配合手術(shù)治療及術(shù)后鍛煉和隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)兒童及少年患者，骨骺未閉；(2)開放性骨折；(3)采用切開復(fù)位，或采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定及外固定支架等其他技術(shù)治療。

1.2 一般資料 符合上述條件的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折患者16例，其中男12例，女4例；年齡26～72歲，平均46.5歲；致傷因素：砸傷2例，交通事故5例，摔傷9例；骨折AO分型：43A1型7例，43A2型7例，43A3型2例；骨折形態(tài)：螺旋形14例，斜形2例。均為單側(cè)閉合性骨折。合并損傷：髕骨下極骨折2例，腓骨上段骨折4例，腓骨下段骨折8例，后踝骨折12例，內(nèi)踝骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9 d，平均5.9 d。

1.3 手術(shù)方法 患者入院后予消腫止痛對(duì)癥處理，完善患肢正側(cè)位X線片及CT平掃檢查。合并髕骨骨折者予切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定治療；合并腓骨下段骨折予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；合并后踝骨折根據(jù)需要(CT測(cè)量骨折塊＞關(guān)節(jié)面矢狀徑25%)予1～2枚空心螺釘固定；合并內(nèi)踝骨折(骨折塊較小且無移位)予保守治療。采用腰麻(12例)或全麻(4例)，患者仰臥，擺放髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療體位。C臂機(jī)透視定位脛骨骨折端，根據(jù)斷端長(zhǎng)度確定1～2處鋼絲環(huán)扎位置。于該處分別在小腿前方及同一橫斷面的小腿內(nèi)側(cè)做0.5 cm長(zhǎng)切口。將1根胸骨鋼絲(SRUGICAL STEEL,Ethicon公司)除去針尖后從中點(diǎn)處對(duì)折做成雙股鋼絲。用1枚血管鉗夾持雙股胸骨鋼絲的首端并從小腿前方切口導(dǎo)入，用另1枚血管鉗從小腿內(nèi)側(cè)切口去夾持導(dǎo)入的鋼絲首端并順勢(shì)抽出。再將雙股鋼絲的尾端從小腿前方切口穿過，自小腿內(nèi)側(cè)切口穿出。以上鋼絲引導(dǎo)等操作均需緊貼脛骨骨面進(jìn)行。使用經(jīng)皮鉗夾等方法輔助脛骨骨折復(fù)位。C臂機(jī)透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好后，用鋼絲鉗初步收緊鋼絲，注意勿過緊或鎖死。進(jìn)行脛骨髓內(nèi)釘(DepuySynthes或天津正天、廈門大博)開口、導(dǎo)針置入、擴(kuò)髓以及主釘置入等操作。此時(shí)透視觀察，如因髓內(nèi)釘置入等操作造成骨折端移位，可根據(jù)需要按上述方法增加一道鋼絲環(huán)扎。確認(rèn)斷端位置良好后，對(duì)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端、近端分別予2～3枚螺釘鎖定。最后用鋼絲鉗完全收緊鋼絲，剪除多余并留存約1 cm長(zhǎng)鋼絲，壓平后包埋于脛前肌肉下方。對(duì)合并較大后踝骨折者，應(yīng)在髓內(nèi)釘操作之前用1～2枚空心螺釘自前向后打入以固定后踝骨折塊。對(duì)合并髕骨骨折及腓骨下段骨折者按如前所述方法進(jìn)行固定。沖洗并關(guān)閉切口，無菌輔料包扎固定。

1.4 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià) 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗菌藥物24 h。術(shù)后第3天開始主動(dòng)活動(dòng)下肢膝、踝等主要關(guān)節(jié)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月攝X線片了解骨折愈合情況。一般術(shù)后8～10周開始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后14周開始進(jìn)行完全負(fù)重行走。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后切口情況，統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及骨折臨床愈合時(shí)間。末次隨訪時(shí)應(yīng)用美國(guó)骨科足踝評(píng)分(The American Orthopedic Foot and Ankle Score,AOFAS)評(píng)分[1]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

2 結(jié)果

16例患者均獲隨訪6～33個(gè)月，平均(15.1±7.8)個(gè)月。術(shù)后切口均一期甲級(jí)愈合，無切口感染及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。未出現(xiàn)骨折畸形愈合。患者住院時(shí)間為8～19 d，平均(15.8±2.9) d；骨折臨床愈合時(shí)間為14～28周，平均(17.8±3.5)周；末次隨訪AOFAS評(píng)分74～95分，平均(87.9±6.3)分；優(yōu)6例，良9例，可1例，優(yōu)良率93.8%。已有9例取出內(nèi)固定裝置。典型病例手術(shù)前后CT及X線片見圖1。

3 討論

脛骨干骨折臨床多發(fā)[2]，而遠(yuǎn)端1/3骨折是其中最常見的類型[3]。髓內(nèi)釘技術(shù)具有微創(chuàng)、保護(hù)骨折端血運(yùn)的優(yōu)勢(shì)，且固定方式符合脛骨生物力學(xué)特點(diǎn)，允許術(shù)后早期下地活動(dòng)。臨床上應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折并非常規(guī)術(shù)式，閉合復(fù)位操作困難或是原因之一。本研究中鋼絲環(huán)扎技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于輔助并維持脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，從而順利完成髓內(nèi)釘固定。盡管從骨折愈合的角度來說，脛骨骨折復(fù)位達(dá)到立線對(duì)接，側(cè)方成角≤10°即可、對(duì)位達(dá)到2/3即可。但盡量減少骨折端成角畸形可能會(huì)減少術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。使用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有較高的畸形愈合發(fā)生率[5]，在閉合復(fù)位困難時(shí)，采用鋼絲環(huán)扎技術(shù)可降低復(fù)位難度，提高復(fù)位質(zhì)量，減少畸形愈合發(fā)生。

鋼絲環(huán)扎法屬于線纜技術(shù)[6]的一種，線纜技術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)。配合鋼板治療假體周圍骨折、髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折都是常見形式[7]。而線纜技術(shù)聯(lián)合髓內(nèi)釘治療脛骨骨折在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折閉合復(fù)位困難的問題，我們采用骨折斷端小切口切開，經(jīng)皮導(dǎo)入雙股鋼絲輔助復(fù)位，配合脛骨髓內(nèi)釘?shù)姆椒?，治?6例不穩(wěn)定脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折并取得良好效果。術(shù)后未出現(xiàn)切口并發(fā)癥及骨折畸形愈合。末次隨訪AOFAS評(píng)分74～95分，平均(87.9±6.3)分，優(yōu)良率93.8%。這一結(jié)果與王本禎等[8]采用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折相近。K.A.LEFAIVRE等[9]對(duì)包括16例脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折在內(nèi)的56例髓內(nèi)釘治療的脛骨干骨折進(jìn)行12～17年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的功能結(jié)果與人群相當(dāng)。S.A.MILNER等[10]對(duì)164例髓內(nèi)釘治療的脛骨干骨折進(jìn)行30～43年的隨訪，發(fā)現(xiàn)30年的治療結(jié)果通常良好。提示髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折的短期和長(zhǎng)期療效肯定。

鋼絲環(huán)扎有一定張力，在維持骨折端穩(wěn)定的同時(shí)也可能造成骨膜損傷，影響骨折端血運(yùn)。骨折愈合過程中可能出現(xiàn)外骨痂爬越鋼絲困難，影響愈合進(jìn)展。但目前尚無明確證據(jù)證實(shí)以上猜測(cè)。安曉波等[11]描述了局部有鋼絲捆扎的脛骨多段骨折術(shù)后不愈合病例。李棟等[12]介紹了12例股骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)后骨折不愈合病例。筆者認(rèn)為，以上兩項(xiàng)研究均系臨床分析，并非嚴(yán)格生物學(xué)證據(jù)。對(duì)于前者，作者并未指出脛骨多段骨折所用內(nèi)固定方式(鋼板還是髓內(nèi)釘)，也未說明骨折復(fù)位方式(切開還是閉合)。對(duì)于后者，12例股骨干骨折均行切開復(fù)位，并進(jìn)行了較大范圍的剝離。所以，很難確定其骨折不愈合是由骨膜剝離所致還是鋼絲環(huán)扎引起。本研究中16例脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折均采用閉合復(fù)位，在經(jīng)皮鋼絲環(huán)扎輔助和維持下應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合。事實(shí)上，有尸體標(biāo)本研究表明經(jīng)皮鋼絲環(huán)扎技術(shù)不影響股骨骨折血運(yùn)[13]。也有臨床研究[14]使用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘成功治療股骨粗隆下骨折。鋼絲環(huán)扎的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是血管神經(jīng)損傷。脛前動(dòng)脈是術(shù)中最容易損傷的結(jié)構(gòu)。從解剖結(jié)構(gòu)上看，在脛骨遠(yuǎn)端1/3部，脛前動(dòng)脈和伴行的腓深神經(jīng)位于小腿前室并接近脛骨，而在小腿后室，這一結(jié)構(gòu)則距離脛骨較遠(yuǎn)。我們推薦將器械(血管鉗)緊貼脛骨骨面并輕柔操作的方法來減少這一并發(fā)癥。本研究中未出現(xiàn)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。

綜上，髓內(nèi)釘結(jié)合經(jīng)皮鋼絲環(huán)扎治療脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，可提高復(fù)位質(zhì)量，增加骨折端穩(wěn)定性，并減少軟組織損傷。其初期臨床療效肯定，值得臨床推廣。